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DE

PRINTEMPS

CONFERENCES

 
Dossiers indifférenciés ENC 2009 - 2010 CONFERENCE 2 Saint-Etienne Dr Mikaël GUEDJ DOSSIER 1 Le jeune Epstein B. , 9 ans, vous est amené par sa maman en consultation pour fièvre et odynophagie depuis 2 jours. En l’examinant, vous retrouvez un pharynx rouge et deux grosses amygdales recouvertes de petits points d’enduit blanc crémeux , faciles à décoller à l’abaisse-langue. Vous palpez une adénopathie sous-digastrique. Sa température est à 38,5°C. Le reste de l’examen clinique est normal. Question 1 Quel diagnostic suspectez-vous ? Les éléments cliniques présents vous orientent-ils vers une étiologie particulière ? Question 2 Quel est l’examen à pratiquer à ce stade ? Pourquoi ? Dans quelles conditions ? Question 3 Cet examen est positif. Quel traitement mettez-vous en place ? Rédigez votre ordonnance. Question 4 Une semaine plus tard, vous revoyez l’enfant dont l’état s’est aggravé. Mme B. vous apprend qu’elle a décidé d’arrêter votre traitement au bout de 2 jours jugeant qu’Epstein allait mieux. A l’examen, l’ouverture buccale est limitée, la luette est gonflée et le pilier antérieur de l’amygdale droite est le siège d’une voussure. Sa température est à 40° . Quel diagnostic faites-vous ? Justifiez. Question 5 Quelle est votre conduite thérapeutique ? Question 6 Quel traitement allez-vous proposer à distance pour éviter la récidive ? Quelles en sont les autres indications ? Question 7 Trois semaines après cet épisode, lors d’une consultation de contrôle, vous réalisez une bandelette urinaire qui révèle une protéinurie à 3+. Quelle complication suspectez-vous ? DOSSIER 2 M. Philippe Philippe, 40 ans, marié, pilote chez Air France sur vols long courrier, vous consulte pour un prurit féroce, à prédominance nocturne. Tout a commencé il y a quelques jours, à son retour de Madagascar où il a fait escale 3 jours avec son équipage. Vous l’examinez et retrouvez des lésions vésiculeuses avec lésions de grattage sur la face antérieure du tronc et au niveau des poignets et entre les doigts, respectant la face. Sa température est de 37,5° C, TA = 140/ 70, FC = 70/min Vous menez votre interrogatoire comme suit, dans un box isolé : « - M. Philippe Philippe, avez-vous eu des relations sexuelles extra-conjugales lors de votre dernier voyage ? - Oui. … Oui, comme lors de tous mes voyages depuis maintenant 10 ans, en fait. - Je vois - Mm, mm… - Avec des femmes de Madagascar ? - Oh, grands dieux, non ! Avec une hôtesse de l’air que je connais très bien depuis longtemps. Elle s’appelle Séverine. - Mm.. - Bien entendu, tout cela reste entre nous. Puis-je vous parler librement ? - Bien sûr. - Et bien, c’est une vraie affaire au lit ! - Vraiment ? - Oui. - Mm.. je vois. » Question 1 Quel est votre diagnostic ? Justifiez. Question 2 Quelles sont les 3 lésions élémentaires spécifiques de cette maladie à rechercher ? Question 3 Demandez-vous des examens complémentaires ? Lesquels ? Question 4 Décrivez votre traitement. Question 5 Une semaine plus tard, M. Philippe P. vous appelle pour vous informer qu’il continue à se gratter. Quelles hypothèses devez-vous envisager de manière générale devant une persistance du prurit ? Quelle est ici votre attitude ? DOSSIER 3 Vous recevez à votre cabinet de consultation le petit Jordi, 3 ans, amené par ses parents pour une boiterie persistante depuis quelques jours. Jordi refuse de marcher et se montre craintif lorsque vous l’approchez. Grâce à des bonbons que vous portez toujours sur vous, vous finissez par l’amadouer. Après un rapide examen, vous retrouvez une limitation des amplitudes articulaires en rotation interne et externe de la hanche droite, avec peu de douleurs à la mobilisation. Vous pratiquez une échographie des hanches qui montre un petit épanchement articulaire à droite. Question 1 Quel élément clinique essentiel au diagnostic manque ici ? Pourquoi ? Cet élément est strictement normal. Question 2 Quel diagnostic vous paraît le plus probable ? De quel diagnostic différentiel faudra-t-il absolument se méfier dans le suivi ? Question 3 Après la consultation, l’enfant est perdu de vue et n’est pas ramené aux RDV de suivi. Vous le retrouvez par hasard 2 mois plus tard lors d’une de vos gardes aux Urgences pédiatriques de Necker , amené par une voisine pour une plaie au front alors qu’il s’amusait avec le fils de celle-ci à se faire des plaies au front. La plaie est très superficielle et vous la suturez rapidement. Vous en profitez pour contrôler la marche de l’enfant qui ne boîte plus. La radiographie des hanches que vous faites pratiquer revient normale. Quel était donc le diagnostic de la boiterie de Jordi ? Question 4 En examinant plus attentivement l’enfant, vous remarquez : - qu’il a plusieurs ecchymoses (jaunes, vertes et bleues) sur les bras, le dos et les fesses - qu’il présente une petite plaque d’alopécie sur la tête - que sa tenue est négligée, ses vêtements souillés et ses cheveux sales - que son poids et sa taille sont à - 2 DS sur les courbes - qu’il a un comportement craintif et anxieux lorsque vous lui tendez des jouets, ou lorsque vous courez vers lui en hurlant avec une tronçonneuse et un masque de hockey. Que suspectez-vous ? Sur quels éléments ? Question 5 Expliquez votre attitude diagnostique : a) Que recherchez vous cliniquement ? b) Quels examens complémentaires demandez-vous ? Vous retrouvez des signes de carences multiples et un bilan inquiétant. Lorsque vous demandez à la voisine des précisions et parlez de la nécessité d’hospitaliser l’enfant, elle refuse catégoriquement et échafaude dans la fièvre une explication plausible impliquant, outre elle-même, deux crocodiles des Indes et le monstre du Loch-Ness. Question 6 : Quelle est alors la conduite à tenir ? Détaillez. DOSSIER 4 Monsieur Manatane, un belge de 40 ans, souhaite profiter de ses rentes pour aller visiter la Thaïlande du Nord. Il s’inquiète particulièrement du paludisme qui « gâte un peu les plaisirs de ce merveilleux pays » et vous demande s’il existe un traitement préventif. Question 1 Que lui répondez vous ? Question 2 Quels autres conseils allez-vous lui prodiguer avant le départ ? Question 3 Quelle est votre attitude concernant les vaccinations ? Question 4 Monsieur Manatane se rit de vos conseils. Vous le revoyez une semaine après son retour : « Je ne sais pas ce que j’ai bouffé là bas, docteur, mais j’ai une de ces diarrhée depuis! Je suis douleur, je suis fièvre, et je suis courbature !» Sa température est en effet à 40°. Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Question 5 Quels examens complémentaires demandez-vous ? Question 6 Soudain, il se met à convulser et perd conscience. Il n’ouvre pas les yeux, fait des mouvements d’évitement non orientés et pousse des cris de bête sauvage lors des stimulations douloureuses. Quel est le diagnostic le plus probable ? Argumentez. Question 7 Donnez les grands principes de votre traitement. Question 8 Grâce à votre virtuosité diagnostique doublée d’une prise en charge inspirée, l’évolution est favorable. Monsieur Manatane vous remercie chaleureusement. Mais, 2 heures plus tard, vous êtes appelé en urgence à son lit par l’infirmière qui vient de le retrouver en sueur, prêt à s’évanouir, avec une sensation de voile noir devant les yeux et de malaise général. Quel diagnostic devez-vous évoquer dans ce contexte ? Pourquoi ? Question 9 Quelle est votre traitement ?
Dossiers indifférenciés ENC 2009 - 2010 CONFERENCE 2 Saint-Etienne - CORRECTIONS - Dr Mikaël GUEDJ DOSSIER 1 Question 1 - Angine aiguë érythémato-pultacée ........................................................................ 2+2 - Oui, origine plutôt bactérienne ................................................................................... 2 probablement à Streptocoque β hémolytique du groupe A (SHA) .............................. 2 car : - âge > 3 ans ......................................................................................................... 2 - atteinte localisée sur les amygdales par opposition à une diffusion aux voies aériennes supérieures (rhinite, toux, conjonctivite) ........................... 2 - symptomatologie plus sévère (début brutal, fièvre élevée) ............................... nc - adénopathies ...................................................................................................... nc Question 2 - Test diagnostic rapide (TDR) ou Streptotest® ......................................................... 8 - Recherche rapide de Streptocoque A β hémolytique (SHA) ........................................ 4 - Au cabinet/ dans le box de consultation ........................................................................ 1 Prélèvement en surface de l’amygdale et révélation dans uns solution ....................... 1 Lecture très rapide du résultat (3 minutes) .................................................................. 1 (si autre examen que le TDR = 0 à la question) Question 3 - Nom, prénom, âge de l’enfant / Nom, qualité, tampon du médecin ............................. 2 - Date / Signature ............................................................................................................ 2 - Amoxicilline (Clamoxyl) ............................................................................................. 5 50 mg/kg/j en 2 prises .................................................................................................... 2 pendant 6 jours ............................................................................................................... 2 - si allergie : Macrolide = Azithromycine 20 mg/kg/j en une prise ................................. 3 pendant 3 jours .............................................................................................................. nc - Antalgiques /antipyrétiques: Paracétamol 60 mg/kg/j en 4 prises ............................... 2 - Bains de bouche (ex: Paroex), réhydrater (boire beaucoup) ......................................... nc - Reconsulter à J3 en l’absence d’amélioration (fièvre, aggravation..) ............................ 2 Question 4 Phlegmon péri-amygdalien ............................................................................................. 8 Droit ................................................................................................................................. 2 - anamnèse : évolution dans un contexte d’angine mal traitée ......................................... nc - clinique : trismus.......................................................................................................... 2 Œdème de la luette, voussure du pilier antérieur .......................................... 2 Fièvre élevée (40°) ...................................................................................... nc Question 5 Urgence thérapeutique ....................................................................................................... 2 Hospitalisation en urgence en ORL pédiatrique, VVP .................................................... 2 1/ Drainage du phlegmon : ............................................................................................... 5 - soit par ponction évacuatrice à l’aiguille sous anesthésie locale .................................. 3 - soit par drainage chirurgical (incision ) sous anesthésie locale ............................... ou 3 Prélèvements bactériologiques avec demande d’antibiogramme ....................................... 2 2/ Antibiothérapie probabiliste IV: ................................................................................. 5 active sur streptocoques et anaérobies, secondairement adaptée aux résultats ................. nc Augmentin 1g x 3/ j IV ou Pénicilline(1g x 3/j) + Flagyl (500 x 3/j) ................................ 2 (si allergie : dalacine 600 x 2/j + Flagyl 500 x 3/j) .......................................................... nc 3/ Antalgique : Paracétamol IV ou Nubain voire morphinique ....................................... 2 Surveillance hospitalière les 1ers jours, puis ambulatoire ................................................. nc Question 6 Amygdalectomie ............................................................................................................... 5 - Angines récidivantes > 4/an ............................................................................................ 2 ou resistantes à un traitement médical bien suivi ........................................................... nc - Hypertrophie chronique responsable de troubles respiratoires (SAS..) .......................... 2 - Complication (Rhumatisme Articulaire Aigu = RAA) ................................................... 2 - antécédent de phlegmon ................................................................................................. nc Question 7 Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique ................................................................ 5 Total .................................................................................................................................. / 100 points DOSSIER 2 1. Quel est votre diagnostic ? Justifiez. Gale sarcoptique…………………………………………………………………....10 - terrain / anamnèse : notion de MST………………………………………………..2 - clinique : Prurit +++ (& lésions de grattage) à prédominance nocturne.....…….….2 topographie typique: face antérieure du tronc & poignets, espaces interdigitaux…4 lésion élémentaire : vésicule perlée…………………………………...……..…….2 - argument de fréquence…………………………………………………..………….2 2. Quelles sont les 3 lésions élémentaires spécifiques de cette maladie à rechercher ? - Sillons scabieux……………………………………………………………………. 4 - Vésicules perlées…………………………………………………………………... 4 - Nodules scabieux………………………………………………………………….. 4 3. Demandez-vous des examens complémentaires ? Lesquels ? Oui……………………………………………………………………...…………….. 2 Examen parasitologique systématique ++ : .……………………………………..... 4 Recherche de sarcopte dans le produit de grattage d’un sillon ou d’une vésicule perlée au microscope optique ..………………………2 Bilan MST…………………………………………………………………………...4 Sérologies VIH 1 et 2 (avec accord du patient), hépatite B (VHB), TPHA-VDRL ….2+2+2 et hépatite C………………………………………………………………………. nc avec dépistage chez la/les partenaire(s)……………………………………………... 2 (si oubli du bilan MST = 0 à la question) 4. Décrivez votre traitement. Traitement ambulatoire sur la seule suspicion clinique ++(traitement d’épreuve)…….2 1/ Traitement de tous les membres de la famille (et partenaire) en même temps++…..5 2/ Désinfection du linge et de la literie (aérosol dans un sac clos)…………………….5 3/ Scabicide (antiparasitaire) …………………………………………………………..2 - Ascabiol ®/ Benzoate de benzyle = local.………………………………………5 (2 applications sur tout le corps à 24 h d’intervalle)…………………………..……2 - Ivermectine ®/ Stromectol = voie générale : 4 cp en une prise….……………..…..5 Protection des rapports sexuels jusqu’aux résultats du bilan…………………………..3 Education ++ : mesures d’hygiène, ongles courts……………………………………...2 Dépistage et traitement de la partenaire………………………………………………..3 Surveillance clinique de la guérison à 10 jours……………………………………….nc 5. Quelles hypothèses devez-vous envisager de manière générale devant une persistance du prurit ? Quelle est ici votre attitude ? 1- traitement mal fait (observance, mal expliqué) ou insuffisant………………………2 2- réinfestation par l’entourage………………………………………………………...2 3- allergie au traitement local ou irritation / eczéma…………………………………...2 4- prurit psychogène (parasitophobie)………………………………………………….2 5- et surtout peut être normal +++ : ..…………………………………………………..2 il faut attendre au moins 7 à 10 jours pour avoir une réponse au traitement local. La persistance du prurit est donc normale pendant cette période. Il faut pour l’instant attendre, et vérifier que le traitement a été bien conduit.....….2 Total ............................................................................................................................. / 100 points DOSSIER 3 1. Quel élément clinique essentiel au diagnostic manque ici ? Pourquoi ? L’existence d’une FIEVRE +++ ………………………………………..................…...10 Pour distinguer d’emblée les causes infectieuses (graves, fébriles) = Arthrite septique et ostéomyélite aiguë ....……………...................................…….…2 des causes non infectieuses (normalement apyrétiques) = Rhume de hanche, OCPH….2 2. Quel diagnostic vous paraît le plus probable ? De quel diagnostic différentiel faudra-t-il absolument se méfier dans le suivi ? Rhume de hanche (ou synovite aiguë transitoire)………..………………………….....5 Droite ..…………………………………...................................................................4 Ostéochondrite primitive de hanche droite (OCPH)…………………………………...5 À éliminer par contrôle clinique et radiographique ++ à 45 jours………………….3 3. Quel était donc le diagnostic de la boiterie de Jordi ? Rhume de hanche droite………………………………………...........................…......5 Car la guérison clinique et radiologique a posteriori élimine l’OCPH……………….nc 4. Que suspectez-vous ? Sur quels éléments ? Sévices à enfant ou Maltraitance ou Syndrome des enfants battus……………………6 - lésions multiples traumatiques (ecchymoses, alopécie…)…..………...............….....2 de topographie évocatrice (tête, membres supérieurs, fesses)...............................2 et d’âge différent ++ (différentes teintes de la biligénie)…….…………………..2 - troubles du comportement (craintif)……………………………………...............2 signes de négligence physique / absence aux RDV de suivi…...............................2 Retard de croissance staturo-pondéral ++…………………………………..........2 - Discordance entre les constatations cliniques et les justifications fournies ..….…2 Rq: attention cependant à distinguer des ecchymoses (bleus) des fréquentes tâches mongoloïdes physiologiques des enfants asiatiques mais aussi européens. Donc, pas de conclusion hâtive de sévices à enfant… 5. Expliquez votre attitude diagnostique : a) Que recherchez vous cliniquement ? b) Quels examens complémentaires demandez-vous ? a) Examen clinique complet corps entier : descriptions minutieuses (datées, signées) avec photographies des lésions ++…………………………………...............................2 - recherche de sévices sexuels (OGE..)………………………………..........................nc - rédaction d’un Certificat Médical Initial descriptif (CMI) +++…………………….…2 b) Bilan systématique : - bio : NFS-plaq, TP-TCA-TS, GR-Rh, iono, protidémie, fer………………………….2 Bilan phospho-calcique, 25-OH-vit.D3 (rachitisme vitamino-carentiel)..…...…2 - Radiographies du squelette entier………………………………………......................4  recherche de Syndrome de Silverman………………………………………...........4 - Fond d’œil (clinique, médico-légal).…………………….............................................4 - voire TDM cérébral spc si notion de traumatisme crânien…………………………..nc (oubli du CMI ou du bilan biologique / radiographique = 0 à la question) 6. Quelle est alors la conduite à tenir ? Détaillez. En urgence ++………………………………….............................................................2 Tout faire pour une hospitalisation immédiate de l’enfant : …………………………nc 1- Signalement judiciaire ++………………………………….......................................2 demande au procureur de la République (appel +fax)………………………………….2 qui délivre une « Ordonnance de Placement Provisoire » (OPP) +++…………………2 et fait un signalement au Juge des enfants………………………………………...........2 2- Signalement administratif………………………………………...............................2 à la PMI = Protection Maternelle et Infantile +++………………………………..........2 3- Une fois hospitalisé : Traitement médical des carences……………………………..2 Vitamine D curative si rachitisme, recharge calcique………………………………….2 Mise à jour du carnet de santé (vaccinations)………………………..............................2 Soutien psychologique……………………………………….........................................2 4- Surveillance en milieu hospitalier…..……………...................................................nc Total ............................................................................................................................... / 100 points DOSSIER 4 Question 1 Transmission vectorielle par les anophèles (moustiques) ....................................................2 1- Lutte anti-vectorielle : mesures physiques ..................................................................... 2 moustiquaires, vêtements longs à la tombée de la nuit, insecticides/répulsifs ................ 2 2- Chimioprophylaxie antipalustre:...................................................................................... 2 Atovaquone-proguanil (Malarone) veille départ- 1 mois retour ...................................... 2 ou doxycycline car zone III R (zone de multirésistance à la chloroquine) ...................... 2 Question 2 1- Prévention du péril fécal : règles d’hygiène et diététiques ............................................... 3 Lavage des mains, aliments cuits, fruits pelés, pas de glaçons, etc .................................. 3 2- Prévention des MST : rapports protégés, vaccination VHB ............................................. 3 3- Hygiène corporelle, pas de bains en eau stagnante, crèmes solaires ................................ nc 4- vaccinations (cf 3.) ........................................................................................................... nc 5- Porter une trousse de soins avec médicaments utiles, solutés ......................................... nc Question 3 1- Fièvre jaune (vaccin anti-amarile): obligatoire +++ ......................................................... 3 - Typhoïde, VHB et VHA : recommandés ................................................................. 2+1+1 2- Mise à jour du calendrier vaccinal ++ (BCG, D-T-Polio) ............................................... 1 Question 4 1- Paludisme (accès palustre) +++ ......................................................................................... 4 2- Fièvre Typhoïde +++ ........................................................................................................ 4 3- Primo-infection VIH ++ .................................................................................................... 3 Hépatite virale A ou B ...................................................................................................... 3 4- Amibiase, arboviroses (dengue), bilharziose, etc .............................................................. nc 5- Méningite ou méningo-encéphalite ................................................................................... 1 (oubli de l’une des 3 premières causes = 0 à la question) Question 5 En urgence, sans retarder la prise en charge ......................................................................... 1 - Frottis sanguin++ (+ goutte épaisse) .................................................................................. 2 - Hémocultures (+ Widal-Felix) et coproculture avec recherche de S.typhi .................... 2+2 - Sérologies VIH-1, 2 (accord), antigénémie p24 ............................................................. 1+1 Sérologies VHA, VHB - bilan hépatique ........................................................................ nc - examen parasitologique des selles ................................................................................... nc - Ponction lombaire si confusion fébrile ou signes méningés ............................................. 1 - Radio de thorax, BU/ECBU, CRP, iono .................................................................... 1+1+1 Question 6 Paludisme grave ou Accès palustre grave ........................................................................... 5 (accès penicieux ou neuropaludisme acceptés) - terrain : voyage en zone d’endémie sévère (III R) ......................................................... nc - anamnèse : notion de négligence de la prophylaxie ....................................................... nc Fièvre au retour d’un pays tropical .............................................................. nc - clinique : syndrome pseudo-grippal, diarrhées .............................................................. 2 convulsions ..................................................................................................... 1 Coma Glasgow 7 (1+ 4 +2) ............................................................................ 2 - argument de fréquence, signes négatifs ......................................................................... nc Question 7 Urgence thérapeutique extrême ++ ..................................................................................... 2 (oubli de l’urgence = 0 à la question) Hospitalisation en réanimation en urgence ......................................................................... 2 O2 nasal fort débit, Scope, réhydratation et RHE ............................................................... 1 Intubation oro-trachéale et ventilation assistée car Glasgow < 7 ........................................ 1 1- QUININE IV ................................................................................................................... 4 dans du soluté glucosé (G10%) ....................................................................................... 1 sous surveillance ECG, glycémie et quininémie ............................................................. 1 2- Doxycycline IV en association car souches résistantes (Asie du Sud-Est) ..................... 4 3- traitement anticonvulsivant préventif (Dépakine) ........................................................... 1 Prévention des complications de décubitus ........................................................................ nc Déclaration obligatoire ........................................................................................................ nc Surveillance clinique et de la parasitémie à J3 ++ .............................................................. 1 Question 8 Hypoglycémie avec syndrome neuroglucopénique ............................................................ 4 - facteurs favorisants : Quinine +++ et infection à Plasmodium ................................ 2+1 - lipothymie, signes neurologiques (voile noir), sueurs .................................................. 1 - argument de fréquence .................................................................................................. 1 Question 9 En urgence +++ .................................................................................................................. 2 Resucrage : administration immédiate de 2 ampoules de G30% en bolus +++ ................. 4 Puis relais par du G5% ou G10% dans la perfusion .......................................................... 2 Surveillance des dextros régulières ................................................................................. nc (si l’injection de G30 n’est pas le 1er geste fait dans l’urgence = 0 à la question) Total ........................................................................................................................... / 100 points
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