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CONFERENCES
![Dossiers indifférenciés ENC 2009 - 2010
CONFERENCE 3
Angers
- CORRECTIONS -
Dr Mikaël GUEDJ
DOSSIER 1
Question 1
Que recherchez-vous à l’ examen clinique ?
1. Evaluer la gravité / abondance / retentissement du saignement..........................................2
(oubli = 0 à la question)
Signe de choc hémorragique / d’anémie.................................................................................2
Tension artérielle...................................................................................................................nc
Epistaxis à répétition, ancienne (durée), bilatérale ...............................................................nc
2. Evaluer le terrain sous-jacent (tares, AVK…)........................................................................2
3. Examen oropharyngé à l’abaisse langue.................................................................................2
(affirme le dg si epistaxis postérieure, élimine hématémèse ++)............................................nc
Question 2
Prescrivez-vous des examens complémentaires ?
Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ?
Oui.............................................................................................................................................nc
NFS, plaquettes...........................................................................................................................3
Groupe - Rhésus – RAI...............................................................................................................3
TP- TCA et INR......................................................................................................................2+3
ECG (recherche angor fonctionnel)............................................................................................1
(oubli « NFS, plaquettes » ou « GR-Rh-RAI » ou « TP-TCA-INR » = 0 à la question)
Question 3
Sa TA est à 130/90. Quelle est votre prise en charge en urgence ?
Hiérarchisez les possibilités successives en cas d’échec.
0. Installation demi assise, tête en avant, rassurer......................................................................2
Mouchage pour évacuation des caillots..................................................................................1
Arrêt transitoire des AVK ( puis discuter relais par héparine selon)......................................2
1. Compression bidigitale (10’ sur tâche vasculaire)................................................................5
AL par mèche de xylocaïne naphtazolinée............................................................................nc
2. Tamponnement antérieur.....................................................................................................5
Par mèche résorbable (Surgicelâ) car trouble de coagulation+++.........................................5
(risque de récidive hémorragique au déméchage)..................................................................nc
Sous antibiorophylaxie, pendant 48 h.....................................................................................nc
3. Tamponnement antéro-postérieur par sonde à double ballonnet........................................5
En Hospitalisation en ORL.....................................................................................................nc
Sous antibiorophylaxie, pendant 48 h.....................................................................................nc
4. Techniques invasives :
- Embolisation sélective A. sphéno-palatine lors d’une artériographie...................................2
- Ligature chirurgicale des A. ethmoïdales en dernier recours...............................................2
Question 4
Finalement, l’épistaxis de Mr Zissou est contrôlée.
Quelle cause particulière suspectez-vous dans ce contexte ?
Que recherchez-vous cliniquement dans ce sens ?
Fièvre typhoïde...........................................................................................................................8
en phase d’invasion (1ère semaine).............................................................................................nc
Splénomégalie.............................................................................................................................2
Crampes abdominales.................................................................................................................2
Fièvre élevée avec pouls dissocié ++ (phase d’état)...................................................................3
Tâches rosées lenticulaires sur les flancs....................................................................................2
Angine de Duguet......................................................................................................................nc
Tuphos = troubles psychiques.....................................................................................................2
Question 5
Quelle seront vos bilans et principes de prise en charge étiologique?
En urgence, sans retarder le traitement.......................................................................................2
Hémocultures (dès la 1ère semaine) avant toute antibiothérapie..................................................2
Coproculture ( 2e semaine) avec recherche de salmonelles........................................................2
NFS avec leuconeutropénie, VS normale...................................................................................2
Antibiothérapie : Fluoroquinolones (Ofloxacine) x 10 j.............................................................4
Prévention...................................................................................................................................1
Isolement entérique et mesures d’hygiène..................................................................................2
Dépistage de l’entourage (coproculture) et traitement des porteurs sains..................................1
Déclaration obligatoire à la DDASS...........................................................................................2
Question 6
Quelles sont de manière générale les causes d’épistaxis ?
Causes locales :
- Traumatique ( # OPN, massif facial, chirurgie ORL).............................................................nc
- Tumorale.................................................................................................................................nc
Fibrome naso-pharyngien........................................................................................................2
Cancer du cavum.....................................................................................................................2
Causes générales :
- Troubles de coagulation ++ ......................................................................................................2
Iatrogène (AVK, Aspirine, AAP).............................................................................................2
Thrombopénie (leucémie), thrompbopathie............................................................................nc
Coagulopathie (Willebrand, hémophilie, IHC).......................................................................nc
- HTA ++ ...................................................................................................................................2
- Maladie de Rendu Osler (angiomatose)...................................................................................2
- Infection locale ou générale....................................................................................................nc
Essentielle (idiopathique) +++....................................................................................................2
Total ............................................................................................................................... / 100 points
DOSSIER 2
Question 1
Quel est votre diagnostic ?
Otite séreuse (ou séro-muqueuse).............................................................................................10
Question 2
Quel(s) examen(s) ou bilan(s) demandez-vous ? Qu’en attendez-vous?
Audiométrie................................................................................................................................2
hypoacousie avec surdité de transmission..............................................................................5
Tympanométrie...........................................................................................................................2
Courbe plate............................................................................................................................5
Bilan orthophonique +++............................................................................................................5
(d’autant plus que troubles du langage ici)
Question 3
Quels sont les facteurs favorisants de cette pathologie à rechercher?
Infections ORL (Rhinopharyngites ou OMA) répétées ++.........................................................4
favorisées par la crèche (collectivités)........................................................................................2
RGO............................................................................................................................................4
Hypertrophie des végétations adénoïdes.....................................................................................4
Allergie........................................................................................................................................4
Tabagisme parental......................................................................................................................4
Carence martiale.........................................................................................................................2
Question 4
Quelles sont les évolutions possibles de cette pathologie pour Lila ?
Guérison spontanée (vers 8 ans)+++...........................................................................................4
Récidives ++...............................................................................................................................2
Retentissement scolaire / retard de langage +++........................................................................6
Complications :
- Surinfection (otite « réchauffée » = OMA sur OSM)..........................................................2
- Perforation tympanique........................................................................................................2
- Poche de rétraction, otite fibro-adhésive, cholestéatome.....................................................2
Question 5
Quelle est votre attitude thérapeutique ? Quels conseils donnez-vous aux parents ?
Traitement ambulatoire:
1. Désobstruction rhino-pharyngée pluriquotidienne ...............................................................5
Pas d’antibiotiques en dehors des surinfections (Augmentin + corticoïdes) ........................2
2. Traitement des causes possibles: arrêt du tabagisme parental, adénoïdectomie, RGO, allergie......5
3. Pose d’ATT (aérateurs trans-tympaniques) limitée aux complications ................................3
(retentissement scolaire, surdité bilatérale>25 dB, rétraction tympanique..)
4. Orthophoniste +++ (rééducation des troubles du langage)....................................................6
5. Dispense de piscine scolaire..................................................................................................2
Bouchons auriculaires de protection lors du bain..................................................................2
Placement au 1er rang en classe..............................................................................................2
certificats et éducation des parents..........................................................................................2
Total .................................................................................................................................. / 100 points
DOSSIER 3
Question 1
Quel est votre diagnostic ophtalmologique ?
Uvéite antérieure aiguë de l’œil gauche ………………………………………..…………… 6
- Œil rouge et douloureux + BAV brutale
- précipités rétro-cornéens (ou retro-descémétiques) à la lampe à fente
- effet Tyndall de chambre antérieure
Question 2
Quel diagnostic complet suspectez-vous ? Détaillez et argumentez.
Sarcoïdose ………………………......................…………………………………............. 6
révélée par un Syndrome de Heerfordt …………………………………………………... 6
de stade I radiologique…………………………………….......................……………….. 2
- terrain : jeune femme, antillaise………………………………………………………….. 2
- clinique : syndrome de Heerfordt :
uvéite antérieure aiguë + parotidite (souvent bilatérale) + paralysie faciale + fièvre.…... 2
arthralgies …………………………………………………………………….................... nc
toux sèche à l’effort……………………………………….....……………………..............nc
- paraclinique : radio de thorax au stade I de « lymphome hilaire bilatéral bénin »,
sans atteinte parenchymateuse…………………………………………………………….. 2
- pas d’argument pour une autre étiologie………………………………………………….. nc
Question 3
Quels sont les 2 examens indispensables à ce stade, en précisant leurs modalités et ce que vous en attendez ?
1. Fibroscopie bronchique ………………………………………………….………………......4
avec LBA = Lavage broncho-alvéolaire………………………………………….….………2
et biopsies d’éperons étagées (ou trans-bronchiques)…..…………………………..………..2
➭ Hyperlymphocytose avec alvéolite à CD4 au LBA ………………………………..…….. 2
par immunophénotypage lymphocytaire……………………………………………………. nc
➭ Granulome bronchique épithélioïde gigantocellulaire sans nécrose caséeuse à la biopsie.. 4
2. TDM (scanner) thoracique en coupes fines…………………………………………..……….4
➭ Adénopathies médiastinales et/ou hilaires………………………………………………… 2
bilatérales et symétriques………………………………………........………………………...nc
non compressives………………………………………..................…………………..............2
➭ recherche d’atteinte parenchymateuse……………………………………….…………….. nc
Question 4
Le diagnostic suspecté se confirme.
Quel est le principal diagnostic différentiel à évoquer ?
Citez les 3 critères indispensables au diagnostic évoqué en 2.
Tuberculose………………………………………...........................……………………………. 4
- tableau clinique et paraclinique en faveur du diagnostic de sarcoïdose.....………………..…...nc
- histologie compatible (granulome sarcoïdien typique sans nécrose caséeuse) ..………………. 2
- exclusion d’une autre granulomatose (BK) ..……………………………………………..……. 2
[sic : grille d’annale d’internat... ]
Question 5
Quels autres examens complémentaires demandez-vous pour compléter votre bilan ?
Dosage sanguin de l’enzyme de conversion de l’angiotensine I (ECA I)…………………………2
- Éliminer une autre granulomatose (BK +++) ou lymphome:
IDR à la tuberculine…………………………………….......................………………………..2
BK-crachats x 3 j, recherche de BK dans le LBA……………………………………………..nc
Sérologie VIH……………………………………....................……………………………......2
- Recherche de signes de gravité :
EFR et DLCO (diffusion du CO) ……………………………………………………………..2+2
➭ pour le retentissement respiratoire……………………..…………....………………………..nc
Calcémie………………………………………......................……………………………...........2
ECG……………………………………….................................………………………….…......2
➭ recherche d’une hypercalcémie et de trouble de la conduction cardiaque……………...….....nc
Question 6
Quelle est l’évolution habituelle de cette pathologie ?
Évolution le plus souvent favorable dans les formes avec syndrome de Heerfordt ……………......2
(guérison spontanée de 80% dans les 2 ans)……………………………………………………….. 2
Question 7
Quelle prise en charge mettez-vous en œuvre ?
Urgence thérapeutique (pronostic visuel en jeu) ………………………………………………… 2
Hospitalisation………………………………………..........…………………………..................nc
1. Corticothérapie générale……………………………………….....……………………….........6
Prednisone 1mg/kg/j ou fortes doses…………………………………………………………...2
au long cours pour 18 mois au total………………………………………….………………....2
dose d’attaque 3 mois puis décroissance progressive…………………..………………………nc
2. Mesures associées :
- régime hyposodé, pauvre en sucres rapides…………………….……………………………..2
- supplémentation potassique…………………………….….......……………………………...nc
- Pas de supplémentation vitamino-calcique +++..………………………………………..…….2
(si calcium ou vitamine D = 0 à la question)
+ régime pauvre en calcium, éviter le sole………………………………………………..……nc
- Éradication de l’anguillulose avant la corticothérapi…………………………………………..2
(Mintézol minute ou Ivrmectine) car origine Antillaise…..…………………………………….nc
3. Soins oculaires locaux en urgence………………...……………………………………………...2
(oubli= 0 à la question)
- collyres corticoïdes (chibrocadron)………...……………………………………………….......2
- collyres mydriatiques………………..………………...............…………………………….......2
- Protection oculaire (PF): lunettes, larmes, occlusion nocturne ..…………………………...…..2
4. Surveillance………………………………………..........................…………………………...nc
Total .................................................................................................................................. / 100 points
DOSSIER 4
Question 1
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Dermatite atopique (ou eczéma atopique) du nourrisson ………………………………… 10
Question 2
Quels éléments recherchez-vous à l’examen clinique en faveur de ce diagnostic ?
Diagnostic clinique : 4 critères majeurs :
1. Antécédents personnels ou familiaux d’atopie = « terrain atopique » ……………… 5
2. Aspect et topographie typique des lésions élémentaires:
placards érythémato-vésiculeux puis suintants ……………………………………… 5
sur les zones convexes du visage (joues, front), plis coudes et genoux.
3. Prurit ++ …………………………………………………………………………… 5
4. Évolution chronique par poussées ………………………………………………….. 5
Critères mineurs : xérose, Dennie-Morgan……………………………………………..... nc
Question 3
Quel(s) examen(s) complémentaires prescrivez-vous pour confirmer ce diagnostic ?
Aucun examen complémentaire ………………………………………………………….. 5
Le diagnostic de dermatite atopique est clinique ………………………………………… 2
Question 4
Décrivez votre prise en charge thérapeutique médicamenteuse.
Traitement ambulatoire
1/ Dermocorticoïdes +++ lors des poussées …………………………………………… 10
- à appliquer après la toilette sur les lésions
- classe III (Tridésonit) (jamais sur les paupières ni sur les fesses)
- en cure courte: 1 application/j x 7j puis décroissance progressive et arrêt
- compter les tubes (limités <30g/mois)
2/ Emmolients (crème hydratante Dexéryl â) contre la xérose ………………………… 4
En traitement au long cours: 1 application/j sur tout le corps ………………………... 3
Surveillance ……………………………………………………………………………... nc
Question 5
Quels conseils donnez-vous aux parents ?
EDUCATION des parents +++ ………………………………………………………… 2
Évolution chronique par poussées, pas de traitement « curatif » mais symptomatique,
la guérison dans l’enfance est la plus fréquente ……………………………………….... 2
Mesures d’hygiène: ……………………………………………………………………... 2
- ongles courts, vêtements en coton (pas de laine ni synthétique ni assouplissant) ........... 2
- Pain sans savon / surgras (Lipikar ®) ………………………………………………….. 2
- bains courts et peu chauds, sécher sans frotter ………………………………………… 2
- éviter tout contact avec porteur d’herpès labial ………………………………………... 2
- arrêt du tabagisme parental, éviction des allergènes (prévention de l’asthme) .............. nc
- Calendrier vaccinal normal (injections hors des périodes de poussées) ……………….. 2
- Régime alimentaire normal, mais diversification retardée ++ ………………………..... 2
- Allaitement maternel conseillé ……………………………………………………......... 2
Question 6
Quelques mois plus tard, l’enfant Boutros Boutros vous est ramené pour des lésions d’aspect différent : vous observez des croûtes jaunâtres et suintantes sur les joues, avec une adénopathie satellite. Quelle complication suspectez-vous ?
Impétiginisation d’une dermatite atopique en poussée ……………………………….... 10
Probablement à Staphylocoque doré …………………………………………………….. 2
Question 7
Quelle sera votre traitement spécifique pour cette affection ?
Traitement ambulatoire de la surinfection:
1/ Antibiothérapie générale : Pristinamycine (Pyostacine ®) x 10 j ……………………… 5
( ou macrolide ou péni M ou Augmentin )
2/ Antibiotique local : Fucidine ® crème ...……………………………………………….. 5
3/ Antiseptiques locaux : Chlorhexidine /j ……………………………………………….. 2
Reprendre les mesures d’hygiène, l’éducation des parents et le traitement de fond ........... 2
Total ........................................................................................................................... / 100 points](Conference_dossiers_indifferencies_3_files/shapeimage_2.png)
