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CONFERENCES

 
Dossiers médicaux ENC 2007 - 2008 CONFERENCE 1 Nancy Dr Mikaël GUEDJ DOSSIER 1 M. Levert, 55 ans, alcoolo-tabagique chronique, est hospitalisé pour altération de l'état général depuis 1 mois associé à une fièvre persistante à 38-38,5°, avec fatigue tenace et frissons paroxystiques. A l'examen , la température est à 38°, tachycardie à 110/min et souffle cardiaque 2/6e au foyer aortique connu depuis un rhumatisme articulaire aigu (RAA) dont a souffert ce patient dans la petite enfance. Vous constatez également un état bucco-dentaire déplorable. M. Levert vous signale qu'il a subi des soins dentaires ambulatoires 15 j avant l'apparition de cette fièvre et que son dentiste ne lui avait prescrit que du Doliprane en lui disant "Allons, allons..., ça va aller, ça va aller...". Question 1 Quel diagnostic précis devez-vous évoquer en priorité ? Justifiez. Question 2 Quel germe est, dans ce contexte, le plus probablement à l'origine de cette pathologie? Question 3 Quel bilan paraclinique allez-vous prescrire dans l'immédiat? Hiérarchisez. Question 4 Quel traitement doit être débuté en urgence ? Question 5 Qu'aurait dû en fait prescrire ce dentiste négligent en prévision de l'extraction dentaire (avec les posologies) ? DOSSIER 2 Vous recevez aux urgences Anna I., séduisante jeune femme de 25 ans amenée par son entraîneur pour fièvre à 39° avec frissons, apparue depuis quelques heures et ne cessant d'empirer malgré la prise répétée de Doliprane. A l'examen clinique, Anna se plaint de céphalées violentes et de photophobie. La température est à 39.5°. Elle ne parvient pas à toucher sa poitrine avec son menton. Vous constatez de toutes petites tâches rouges sur ses jambes ne s'effaçant pas à la vitropression. Question 1 Quel est votre diagnostic ?  Quel est le germe responsable le plus probable? Justifiez. Question 2 Quel bilan paraclinique complémentaire prescrivez-vous avant de débuter un traitement ? Question 3 Quel est votre traitement dans l'immédiat et dans les jours à venir ? Question 4 Quelques heures après le début de ce traitement, la patiente présente un rash maculo-papuleux diffus associé à un oedème palpébral et labial. Quelle complication évoquez-vous alors ? Que faites vous ? Question 5 Grâce à votre traitement, l'évolution est favorable et vous recevrez à vie des places pour la finale de Roland-Garros. Le germe retrouvé est un "diplocoque gram moins en grain de café de sérotype C". Quelles autres mesures thérapeutiques devez-vous prendre ? DOSSIER 3 Vous accueillez en consultation le petit Thibault, 7 ans, que sa maman vous emmène car "il a les oreillons". L'enfant présente en effet une parotidite bilatérale asymétrique, associée à une fièvre à 38°. Question 1 Qu'en pensez-vous ? Sa maman a-t-elle vu juste ? Question 2 Quelle est la durée d'incubation des oreillons ? Quelle en est la période de contagiosité ? Question 3 Au cours de cette pathologie, quelles sont les atteinte glandulaires les plus fréquentes après les glandes salivaires ? Quelle est l'atteinte extra-glandulaire qui en fait toute la gravité ? Question 4 Quelle est l'évolution habituelle de la parotidite ourlienne ? La maman, à qui on ne la fait pas, vous demande s'il existe un traitement pouvant abréger cette évolution, "et si oui, lequel ?" rajoute-t-elle avec sa syntaxe curieuse. Question 5 Alors que les signes de parotidite avaient quasiment complètement quasiment disparu, vous revoyez Thibault une semaine plus tard dans un tableau de vomissements / céphalées / confusion. Quelle(s) complication(s) de l'atteinte virale initiale devez-vous alors systématiquement évoquer? Quels sont vos principes de traitement ? DOSSIER 4 Monsieur Manatane, un belge de 40 ans, souhaite profiter de ses rentes pour aller visiter la Thaïlande du Nord. Il s’inquiète particulièrement du paludisme qui « gâte un peu les plaisirs de ce merveilleux pays » et vous demande s’il existe un traitement préventif. Question 1 Que lui répondez vous ? Question 2 Quels autres conseils allez-vous lui prodiguer avant le départ ? Question 3 Quelle est votre attitude concernant les vaccinations ? Question 4 Monsieur Manatane se rit de vos conseils. Vous le revoyez une semaine après son retour : « Je ne sais pas ce que j’ai bouffé là bas, docteur, mais j’ai une de ces diarrhée depuis! Je suis douleur, je suis fièvre, et je suis courbature !» Sa température est en effet à 40°. Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Question 5 Quels examens complémentaires demandez-vous ? Question 6 Soudain, il se met à convulser et perd conscience. Il n’ouvre pas les yeux, fait des mouvements d’évitement non orientés et pousse des cris de bête sauvage lors des stimulations douloureuses. Quel est le diagnostic le plus probable ? Argumentez. Question 7 Donnez les grands principes de votre traitement. Question 8 Grâce à votre virtuosité diagnostique doublée d’une prise en charge inspirée, l’évolution est favorable. Monsieur Manatane vous remercie chaleureusement. Mais, 2 heures plus tard, vous êtes appelé en urgence à son lit par l’infirmière qui vient de le retrouver en sueur, prêt à s’évanouir, avec une sensation de voile noir devant les yeux et de malaise général. Quel diagnostic devez-vous évoquer dans ce contexte ? Pourquoi ? Question 9 Quelle est votre traitement ? DOSSIER 5 Le jeune Epstein B. , 9 ans, vous est amené par sa maman en consultation pour fièvre et odynophagie depuis 2 jours. En l’examinant, vous retrouvez un pharynx rouge et deux grosses amygdales recouvertes de petits points d’enduit blanc crémeux , faciles à décoller à l’abaisse-langue. Vous palpez une adénopathie sous-digastrique. Sa température est à 38,5°C. Le reste de l’examen clinique est normal. Question 1 Quel diagnostic suspectez-vous ? Les éléments cliniques présents vous orientent-ils vers une étiologie particulière ? Question 2 Quel est l’examen à pratiquer à ce stade ? Pourquoi ? Dans quelles conditions ? Question 3 Cet examen est positif. Quel traitement mettez-vous en place ? Rédigez votre ordonnance. Question 4 Une semaine plus tard, vous revoyez l’enfant dont l’état s’est aggravé. Mme B. vous apprend qu’elle a décidé d’arrêter votre traitement au bout de 2 jours jugeant qu’Epstein allait mieux. A l’examen, l’ouverture buccale est limitée, la luette est gonflée et le pilier antérieur de l’amygdale droite est le siège d’une voussure. Sa température est à 40°. Quel diagnostic faites-vous ? Justifiez. Question 5 Quelle est votre conduite thérapeutique ? Question 6 Quel traitement allez-vous proposer à distance pour éviter la récidive ? Quelles en sont les autres indications ? Question 7 Trois semaines après cet épisode, lors d’une consultation de contrôle, vous réalisez une bandelette urinaire qui révèle une protéinurie à 3+. Quelle complication suspectez-vous ?
Dossiers médicaux ENC 2007 - 2008 CONFERENCE 1 Nancy - Vendredi 13 juin 2008 - CORRECTIONS - Dr Mikaël GUEDJ DOSSIER 1 Question 1 Endocardite infectieuse  subaiguë (d'Osler) bactérienne, ......................................................10 sur valve aortique (native) chez un patient fragile aux ATCD de RAA...................................5 probablement à Streptocoque sur porte d'entrée dentaire +++..............................................3 Question 2 Streptocoque ingroupable d'origine dentaire (sanguis, viridens...)........................................5 Question 3 En urgence sans retarder le traitement ++..................................................................................2     1/ Hémocultures répétées (x 6/j)  en urgence.....................................................................10     2/ Echographie cardiaque: trans-thoracique (ETT) avec doppler.....................................5                                         et trans-oesophagienne (ETO) +++ ...............................................10     3/ Bilan infectieux complet : ECBU, NFS-CRP, ...         Recherche et prélèvement de la porte d'entrée ++++: ................................................10         panoramique dentaire + prélèvement du foyer infectieux dentaire ..............................2     4/ Radiographie de thorax, ECG, enzymes cardiaques  .......................................................nc         (recherche de complications : IC, TDC...)     5/ Bilan pré-op (GR-RH-RAI,iono, urée, créat...) ................................................................nc Question 4 Urgence thérapeutique : Hospitalisation, VVP, repos..............................................................5     1/ Biantibiothérapie parentérale IV probabiliste, active sur streptocoque:.......................10         Amoxicilline + Gentamicine   secondairement adaptée à l'antibiogramme .....................3          prolongée x 4 à 6 semaines au total ................................................................................nc     2/ Traitement de la porte d'entrée ++++ (0 si oubli) : ......................................................5         extraction de la dent causale infectée + soins locaux     3/ Prévenir le syndrome de sevrage alcoolique (Délirium tremens) : ....................................5 Vin ou         Hyperhydratation + Benzodiazépines (sédation) + Vitaminothérapie B1-B6-PP (au choix)     4/ traitement symptomatique, éviter les antipyrétiques, arrêt du tabac... ...........................nc     5/ Surveillance........................................................................................................................nc Question 5 Amoxicilline 3g per os 1 heure avant le geste .........................................................................10 Total ............................................................................................................................... / 100 points DOSSIER 2 Question 1 PURPURA FULMINANS méningococcique ++++ .............................................................10 (oubli=0) sur méningite infectieuse à Méningocoque ...........................................................................5 devant l'association : Fièvre (sd infectieux) ..............................................................................................................2 + sd méningé: céphalées,photophobies, raideur de nuque .........................................................2 + Purpura pétéchial (signe de gravité immédiat).........................................................................2 et argument de fréquence Question 2 AUCUN .....................................................................................................................................10 car purpura fulminans = urgence vitale ++++++ (0 si autre réponse) =>  injection IMMEDIATE de C3G avant tout autre geste +++ Question 3 1/ Urgence vitale: Injection IMMEDIATE de Céphalosporine de 3e génération: .............10         Ceftriaxone/ Rocéphine 2g IVD   sur place (même au cabinet de ville)..........................5     2/ Transfert hospitalier en urgence (ici, déjà fait) et hospitalisation en réanimation         Antibiothérapie parentérale IV fortes doses active sur méningocoque:.............................5         Amoxicilline IV  (puis PO) pendant 7 jours .......................................................................5     3/ Ponction lombaire ..............................................................................................................10 et examen macroscopique, cytologique, biochimique et bactériologique du LCR ...........nc     4/ ttt symptomatique: remplissage vasculaire / correction d'un choc, O2, réhydrater.............5     5/ surveillance rapprochée (fièvre, purpura, signes méningés, scope..).................................nc     6/ mesures préventives : Isolement +++   + Déclaration obligatoire ..................................2 Question 4 Allergie aux C3G ou à l'amoxicilline, avec oedème de Quincke .............................................5 Arrêt des pénicillines (C3G et amoxicilline, car 10% d'allergies croisées) ................................5 et relais par phénicolés (chloramphénicol) ou cotrimoxazole (bactrim) .....................................2 Mesures de réanimation, corticoïdes (solumédrol) et antiH1, ...................................................5 adrénaline et plateau d'intubation à portée de main (si dyspnée aiguë), .....................................4 surveillance et déclaration à la pharmacovigilance ...................................................................nc
 Question 5 : Germe = Méningocoque de type C ++ .....................................................................................nc - Prophylaxie ATB de l'entourage sous le même toit (vestiaire, famille, proches) :    Rifampicine (Rifamycine) x 2 jours .......................................................................................2    et de la patiente elle-même pour suppression du portage rhino-pharyngé ...............................2 - Vaccination par Meningitec  de l'entourage et de la patiente à distance ...............................2 Total ............................................................................................................................. / 100 points DOSSIER 3 Question 1 Oui, il s'agit bien des oreillons. Vous la félicitez ...................................................................10 Question 2 - incubation : 21 jours ............................................................................................................5 - contagiosité : 14 jours (de 7 jours avant à 7 jours après l'apparition des symptomes) .........5 Question 3 - Testicules: Orchite ++ (après la puberté) ............................................................................10 - Pancréas: Pancréatite ++ .....................................................................................................10 - Méningite virale (le plus souvent bénigne) ++ .....................................................................5 (plus rarement encéphalite) Question 4 - Evolution favorable spontanément, en quelques jours (< 10 j) ............................................5 - Pas de traitement pouvant abréger l'évolution ......................................................................5 Question 5 Méningite (ou méningo-encéphalite) virale ourlienne .........................................................10 (ou pancréatite aiguë, à évoquer également) ..........................................................................5 Hospitalisation en urgence car trouble neurologique fébrile chez le jeune enfant ...............10 Traitement uniquement symptomatique : ..............................................................................5 Réhydratation +++, ................................................................................................................5 antalgiques, PL, surveillance..................................................................................................5 Vaccination à terme : Imovax B ou R.O.R ............................................................................5 Total ............................................................................................................................... / 100 points DOSSIER 4 Question 1 Transmission vectorielle par les anophèles (moustiques) ....................................................2 1- Lutte anti-vectorielle : mesures physiques ..................................................................... 2 moustiquaires, vêtements longs à la tombée de la nuit, insecticides/répulsifs ................ 2 2- Chimioprophylaxie antipalustre:...................................................................................... 2 Atovaquone-proguanil (Malarone) veille départ- 1 mois retour ...................................... 2 ou doxycycline car zone III R (zone de multirésistance à la chloroquine) ...................... 2 Question 2 1- Prévention du péril fécal : règles d’hygiène et diététiques ............................................... 3 Lavage des mains, aliments cuits, fruits pelés, pas de glaçons, etc .................................. 3 2- Prévention des MST : rapports protégés, vaccination VHB ............................................. 3 3- Hygiène corporelle, pas de bains en eau stagnante, crèmes solaires ................................ nc 4- vaccinations (cf 3.) ........................................................................................................... nc 5- Porter une trousse de soins avec médicaments utiles, solutés ......................................... nc Question 3 1- Fièvre jaune (vaccin anti-amarile): obligatoire +++ ......................................................... 3 - Typhoïde, VHB et VHA : recommandés ................................................................. 2+1+1 2- Mise à jour du calendrier vaccinal ++ (BCG, D-T-Polio) ............................................... 1 Question 4 1- Paludisme (accès palustre) +++ ......................................................................................... 4 2- Fièvre Typhoïde +++ ........................................................................................................ 4 3- Primo-infection VIH ++ .................................................................................................... 3 Hépatite virale A ou B ...................................................................................................... 3 4- Amibiase, arboviroses (dengue), bilharziose, etc .............................................................. nc 5- Méningite ou méningo-encéphalite ................................................................................... 1 (oubli de l’une des 3 premières causes = 0 à la question) Question 5 En urgence, sans retarder la prise en charge ......................................................................... 1 - Frottis sanguin++ (+ goutte épaisse) .................................................................................. 2 - Hémocultures (+ Widal-Felix) et coproculture avec recherche de S.typhi .................... 2+2 - Sérologies VIH-1, 2 (accord), antigénémie p24 ............................................................. 1+1 Sérologies VHA, VHB - bilan hépatique ........................................................................ nc - examen parasitologique des selles ................................................................................... nc - Ponction lombaire si confusion fébrile ou signes méningés ............................................. 1 - Radio de thorax, BU/ECBU, CRP, iono .................................................................... 1+1+1 Question 6 Paludisme grave ou Accès palustre grave ........................................................................... 5 (accès penicieux ou neuropaludisme acceptés) - terrain : voyage en zone d’endémie sévère (III R) ......................................................... nc - anamnèse : notion de négligence de la prophylaxie ....................................................... nc Fièvre au retour d’un pays tropical .............................................................. nc - clinique : syndrome pseudo-grippal, diarrhées .............................................................. 2 convulsions ..................................................................................................... 1 Coma Glasgow 7 (1+ 4 +2) ............................................................................ 2 - argument de fréquence, signes négatifs ......................................................................... nc Question 7 Urgence thérapeutique extrême ++ ..................................................................................... 2 (oubli de l’urgence = 0 à la question) Hospitalisation en réanimation en urgence ......................................................................... 2 O2 nasal fort débit, Scope, réhydratation et RHE ............................................................... 1 Intubation oro-trachéale et ventilation assistée car Glasgow < 7 ........................................ 1 1- QUININE IV ................................................................................................................... 4 dans du soluté glucosé (G10%) ....................................................................................... 1 sous surveillance ECG, glycémie et quininémie ............................................................. 1 2- Doxycycline IV en association car souches résistantes (Asie du Sud-Est) ..................... 4 3- traitement anticonvulsivant préventif (Dépakine) ........................................................... 1 Prévention des complications de décubitus ........................................................................ nc Déclaration obligatoire ........................................................................................................ nc Surveillance clinique et de la parasitémie à J3 ++ .............................................................. 1 Question 8 Hypoglycémie avec syndrome neuroglucopénique ............................................................ 4 - facteurs favorisants : Quinine +++ et infection à Plasmodium ................................ 2+1 - lipothymie, signes neurologiques (voile noir), sueurs .................................................. 1 - argument de fréquence .................................................................................................. 1 Question 9 En urgence +++ .................................................................................................................. 2 Resucrage : administration immédiate de 2 ampoules de G30% en bolus +++ ................. 4 Puis relais par du G5% ou G10% dans la perfusion .......................................................... 2 Surveillance des dextros régulières ................................................................................. nc (si l’injection de G30 n’est pas le 1er geste fait dans l’urgence = 0 à la question) Total ........................................................................................................................... / 100 points DOSSIER 5 Question 1 - Angine aiguë érythémato-pultacée ........................................................................ 2+2 - Oui, origine plutôt bactérienne ................................................................................... 2 probablement à Streptocoque β hémolytique du groupe A (SHA) .............................. 2 car : - âge > 3 ans ......................................................................................................... 2 - atteinte localisée sur les amygdales par opposition à une diffusion aux voies aériennes supérieures (rhinite, toux, conjonctivite) ........................... 2 - symptomatologie plus sévère (début brutal, fièvre élevée) ............................... nc - adénopathies ...................................................................................................... nc Question 2 - Test diagnostic rapide (TDR) ou Streptotest® ......................................................... 8 - Recherche rapide de Streptocoque A β hémolytique (SHA) ........................................ 4 - Au cabinet/ dans le box de consultation ........................................................................ 1 Prélèvement en surface de l’amygdale et révélation dans uns solution ....................... 1 Lecture très rapide du résultat (3 minutes) .................................................................. 1 (si autre examen que le TDR = 0 à la question) Question 3 - Nom, prénom, âge de l’enfant / Nom, qualité, tampon du médecin ............................. 2 - Date / Signature ............................................................................................................ 2 - Amoxicilline (Clamoxyl) ............................................................................................. 5 50 mg/kg/j en 2 prises .................................................................................................... 2 pendant 6 jours ............................................................................................................... 2 - si allergie : Macrolide = Azithromycine 20 mg/kg/j en une prise ................................. 3 pendant 3 jours .............................................................................................................. nc - Antalgiques /antipyrétiques: Paracétamol 60 mg/kg/j en 4 prises ............................... 2 - Bains de bouche (ex: Paroex), réhydrater (boire beaucoup) ......................................... nc - Reconsulter à J3 en l’absence d’amélioration (fièvre, aggravation..) ............................ 2 Question 4 Phlegmon péri-amygdalien ............................................................................................. 8 Droit ................................................................................................................................. 2 - anamnèse : évolution dans un contexte d’angine mal traitée ......................................... nc - clinique : trismus.......................................................................................................... 2 Œdème de la luette, voussure du pilier antérieur .......................................... 2 Fièvre élevée (40°) ...................................................................................... nc Question 5 Urgence thérapeutique ....................................................................................................... 2 Hospitalisation en urgence en ORL pédiatrique, VVP .................................................... 2 1/ Drainage du phlegmon : ............................................................................................... 5 - soit par ponction évacuatrice à l’aiguille sous anesthésie locale .................................. 3 - soit par drainage chirurgical (incision ) sous anesthésie locale ............................... ou 3 Prélèvements bactériologiques avec demande d’antibiogramme ....................................... 2 2/ Antibiothérapie probabiliste IV: ................................................................................. 5 active sur streptocoques et anaérobies, secondairement adaptée aux résultats ................. nc Augmentin 1g x 3/ j IV ou Pénicilline(1g x 3/j) + Flagyl (500 x 3/j) ................................ 2 (si allergie : dalacine 600 x 2/j + Flagyl 500 x 3/j) .......................................................... nc 3/ Antalgique : Paracétamol IV ou Nubain voire morphinique ....................................... 2 Surveillance hospitalière les 1ers jours, puis ambulatoire ................................................. nc Question 6 Amygdalectomie ............................................................................................................... 5 - Angines récidivantes > 4/an ............................................................................................ 2 ou resistantes à un traitement médical bien suivi ........................................................... nc - Hypertrophie chronique responsable de troubles respiratoires (SAS..) .......................... 2 - Complication (Rhumatisme Articulaire Aigu = RAA) ................................................... 2 - antécédent de phlegmon ................................................................................................. nc Question 7 Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique ................................................................ 5 Total .................................................................................................................................. / 100 points
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