ORTHOPEDIE

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CONFERENCES

$Dossiers médicaux ENC 2007 - 2008 CONFERENCE ORTHOPEDIE 1 Nancy - 10 Novembre 2007 Dr Mikael GUEDJ DOSSIER 1 Une femme de 71 ans vous est amenée aux Urgences après une chute de sa hauteur sur sa main droite alors qu’elle marchait dans une rue aux trottoirs inhabituellement jonchés de peaux de bananes. Il n’y a pas eu de perte de connaissance ni de traumatisme crânien. Son poignet droit est en revanche gonflé, déformé et très douloureux, avec impotence fonctionnelle totale. Elle maintient son bras droit coude au corps par sa main gauche. Question 1 : Quel diagnostic suspectez-vous ? Argumentez. Question 2 : Quels en sont les différents types ? Question 3 : Interprétez l’imagerie suivante. Quel est votre diagnostic ? Question 4 : Quelles complications tardives de ce type de fracture connaissez-vous ? Question 5 : Quels sont les principes de votre traitement ? Question 6 : Citez les critères de réduction radiologiques d’une telle fracture. Question 7 : Le traitement aurait-il été le même si le déplacement avait été de l’autre côté ? Question 8 : Quelles sont vos surveillance, prescriptions et consignes de suivi ? DOSSIER 2 Vous revoyez cette même patiente un mois et demi après l’ablation du plâtre. Elle se plaint depuis ce moment d’une impotence fonctionnelle importante et de douleurs du membre supérieur droit, apparues progressivement malgré une kinésithérapie intensive bien suivie. Vous consentez à l’examiner : - sa main droite est rouge et augmentée de volume, chaude et très douloureuse à la palpation. - à la mobilisation active comme passive de l’épaule droite, vous notez une raideur douloureuse. - Température = 37,4° C - Pas d’adénopathies satellites - Leucocytes = 6000 /mm3 - VS = 5 mm à la 1e h. - CRP = 8. Question 1 : Quel diagnostic évoquez-vous ? Argumentez. Question 2 : Quels 1ers examens demandez-vous ? Que vous attendez-vous à retrouver ? Question 3 : Quelles causes de cette pathologie connaissez-vous ? Question 4 : De quel diagnostic différentiel faut-il absolument se méfier ? Question 5 : Quel traitement prévoyez-vous pour cet épisode ? Question 6 : Quels sont les effets secondaires de ce traitement ? Question 7 : Quelle est l’évolution prévisible de cette pathologie ? Comment en informer la patiente ? DOSSIER 3 Vous recevez à votre cabinet une mère et son tout jeune enfant, âgé de quelques jours. Le nouveau-né se porte bien. Il est né d’un accouchement sans complications, à terme avec présentation par le siège. Vous remarquez cependant une asymétrie de position spontanée des membres inférieurs, avec, à plat ventre, un membre inférieur gauche ne pouvant être rapproché de la ligne médiane. Question 1 : Quelle anomalie orthopédique devez-vous dépister chez ce nourrisson ? Question 2 : Expliquez les modalités de dépistage de cette pathologie (à appliquer ici). Question 3 : Heureusement, la pathologie que vous redoutiez n’est pas retrouvée. L’enfant est progressivement perdu de vue. Vous le revoyez âgé de 13 ans pour un épisode de boîterie du membre inférieur droit. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Question 4 : L’enfant, que vous connaissiez si petit, pèse désormais 62 kg pour 1,50 m. Vous l’examinez tout de même et constatez : - une attitude vicieuse du membre inférieur droit en rotation externe et raccourcissement lorsque l’enfant est allongé - que la flexion de la hanche droite entraîne une rotation externe du membre inférieur - que l’enfant n’a pas de fièvre ni de signes inflammatoires locaux. Quel diagnostic suspectez-vous particulièrement dans ce contexte ? Question 5 : Quel examen demandez-vous ? Que pensez vous y retrouver ? Question 6 : Quelle(s) complication(s) de cette pathologie craignez-vous ? Question 7 : Votre diagnostic est confirmé. Quels sont les principes de votre traitement ? DOSSIER 4 Un jeune homme consulte aux Urgences pour traumatisme de la face survenu lors d’un match de rugby …qu‘il regardait depuis un pub: il a en effet reçu un coup de poing sur le menton du côté gauche de la part d’un supporter anglais exalté. - A l'examen exobuccal vous notez une plaie de 2 cm au niveau du menton du coté gauche, avec un oedème et un hématome important. La palpation douce en regard déclenche une violente douleur. Il n'existe pas de déficit labio mentonnier. - A l'examen endo-buccal vous trouvez une petite plaie muqueuse vestibulaire dans l'espace inter dentaire 32 33. Ces deux dernières sont luxées. Bouche fermée il existe un décalage du point inter-incisif vers la droite. L'ouverture buccale déclenche une violente douleur prétragienne droite, la fermeture buccale révèle un contact molaire droit prématuré. Le reste de l'examen clinique est normal. Question 1 : Quel diagnostic suspectez-vous ? Argumentez. Question 2 : Quels examens demandez-vous ? Question 3 : Quels sont les noms des dents 32 et 33 ? Question 4 : Quelle attitude avoir vis-à-vis des 2 dents luxées ? Question 5 : Quel est votre traitement ? Question 6 : Quels sont les principes du traitement d’une fracture articulaire ? Question 7 : Quelle est la complication d’une fracture parasymphysaire bilatérale ? DOSSIER 5 Une femme de 83 ans, est accueillie aux Urgences à la suite d’une chute de sa hauteur. Ses antécédents se résument à une phlébite il y a 2 mois, une cataracte bilatérale non opérée, une HTA modérée et une gonarthrose évoluée. Elle a comme traitement habituel: Préviscan, Doliprane, Esidrex, Débridat. Il s’agit de sa première chute, survenue ce matin quelques instants après son réveil. Elle n’a pas perdu connaissance, ni subi de traumatisme crânien. A l’examen physique, vous retrouvez au niveau du membre inférieur droit l’aspect typique d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur. La patiente est bien orientée et ne semble pas présenter de lésions associées. Question 1 : Quel est cet aspect typique qui dès l’examen clinique vous oriente vers la fracture suspectée? Question 2 : Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence ? Question 3 : La radiographie ci-jointe est soumise à votre interprétation. Quel est votre diagnostic? Question 4 : Quel élément fondamental de l’interrogatoire manque à l’observation pour la décision thérapeutique ? Question 5 : Quelle est votre prise en charge thérapeutique? Dans quels délais ? Justifiez le traitement envisagé. Question 6 : Que dites-vous à la patiente, demandeuse d‘informations ? Question 7 : La patiente a finalement été opérée avec succès. Les suites ont été simples. Rédigez votre ordonnance de sortie. Question 8 : Quelle est la complication spécifique de ce type de fracture, dans l’hypothèse d’un traitement conservateur ? Question 9 : Quels conseils lui donnez-vous pour les mois et les années à venir ?$

CONFERENCE ORTHOPEDIE 1
Nancy - 10 Novembre 2007

- CORRECTIONS -

Dr Mikaël GUEDJ

DOSSIER 1

Question 1:
Fracture de l’extrémité inférieure du radius………………...............................................……………..3
- terrain : femme ménopausée (71 ans) - probable ostéoporose…….................................................…..2
- anamnèse : chute de sa hauteur……………………………….............................................................……….nc
- argument de fréquence ++………………………………...................................................................................2
- clinique : - déformation, œdème, douleur, impotence du poignet…...........................................................…nc
- attitude des traumatisés du membre supérieur……...........................................................……….2
- signes négatifs : pas d’argument pour une autre étiologie…….........................................………nc

Question 2:
1/ Fractures extra-articulaires……………………………....................................................................……............2
Fractures à déplacement postérieur du fragment distal : ……..................................................................……..2
- Pouteau - Colles ( sans fracture de la styloïde cubitale)….............................................................…………..4
- Gérard - Marchant (avec fracture de la styloïde cubitale associée).....................................................………..4
Fractures à déplacement antérieur du fragment distal :…………….................................................................. 2
Goyrand - Smith (ou fracture-tassement antérieure)……………………….......................................................4

2/ Fractures articulaires : …….....................................................................……………………………................2
- Cunéenne externe ou interne…………...................................................................…………………….......... 1
- Marginale antérieure ou postérieure…….................................................................…………………………..1
- Comminutive………………....................................................................………………..................................1

Question 3:
Technique : Radiographies du poignet droit de face et profil….............................................................…….nc

Résultats : - de face :
- Trait de fracture métaphysaire horizontal extra-articulaire..............................................................……….. 2
De l’extrémité inférieure du radius droit……………..…..................................................................…………nc
- horizontalisation de la ligne bistyloïdienne……………….................................................................…………2
- translation externe de la métaphyse radiale (« main botte »)..................................................................……….nc
- impaction externe de l’épiphyse radiale……………...……................................................................…………nc
- de profil :
- déplacement postérieur++ avec bascule postérieure de la glène radiale................................................................2
- engrènement postérieur……………………………………….............................................................................nc
- arrachement associé de la styloïde cubitale……………….........................................................………………...2

Fracture de l’extrémité inférieure du radius extra-articulaire à déplacement postérieur……………..………..2
de type Gérard -Marchant…………………………………….........................................................…..............2

Question 4:
- Algodystrophie +++ …...................................................................………………………………......................4
- Cals vicieux……………....................................................................…………..……….....................................2
- rupture du tendon long extenseur du pouce (iatrogène par brochage)……..........................................................2
- séquelles fonctionnelles (raideur, …)……………………………….........................................................….......1

Question 5:
Hospitalisation en orthopédie en urgence……………………………........................................................………1
Information & consentement éclairé de la patiente ………………...........................................................………..1
Traitement chirurgical (car déplacement important)……..............................................................…......................4
1. Réduction par manœuvres externes.…………....................................................................................................3
Contrôle scopique (de la stabilité en traction)…….........................................................……………………….2
2. Ostéosynthèse………………………………………..........................................................................................3
Par brochage percutané: 3 broches intrafocales (tech. Kapandjii)…........................................................………2
3. Immobilisation (selon)……………………………………................................................................................3
(manchette ou BABP) en position de fonction x 45 j………………….....................................................……nc
Rééducation quotidienne immédiate……………………………..........................................…….....................2

Question 6:
Face : - inclinaison de la ligne bi-styloïdienne de 15°…….......................................................…………....2
- index radio-cubital inférieur < 0 ( - 2 mm)……..............................................………………........2
- inclinaison de la surface articulaire radiale de 25°…..............................................………….........nc
Profil: - orientation en bas et en avant de la glène radiale (10°)…...........................................................….2
- franchissement de la corticale antérieure………….......................................................……..........nc

Question 7:
Non…………...............................................................…………………………….................................................2
Si déplacement antérieur (Goyrand Smith), la fracture est instable et nécessite toujours un traitement chirurgical avec ostéosynthèse par plaque console antérieure………….......................……....………….............................2

Question 8:
- Surveillance des pouls et troubles sensitivo-moteurs…………........................................................……………2
EVA douleur……………………………………….............................................................................................2
- Conseils sur le plâtre: conduite à tenir si douleur/ tb sensitivomoteurs…...........................................................nc
au moindre doute : ablation du plâtre……………........................................................…………………………2
main surélevée………………………………...........................................................………................................2
- Ordonnances : pansements - ablation des broches et du plâtre à 45 J.............................................................…..2
Antalgiques………………………………………................................................................................................2
Rééducation précoce à prescrire………………………………………................................................................2
- Radiographies de contrôle à J8 - J21 - J45.………………………...........................................................………2
- Évaluer l’ostéoporose par le médecin traitant et traitement éventuel……..........................................................nc

Total…………………………................................................................................…………............................./100

DOSSIER 2

Question 1:
Algodystrophie………………....................................................................…………................................10
De type syndrome épaule-main…………................................................................……………………...........3
En phase chaude (ou inflammatoire)…........................................................................……...............................3
Du poignet droit……………………………….....................................................................……….................nc
- terrain anxio-dépressif……………………......................................................…………………................2
- anamnèse : suite à une fracture/ immobilisation plâtrée……..........................................................………..2
- argument de fréquence………………...……………….........................................................……...............2
- clinique : signes inflammatoires (rougeur, œdème, chaleur) …........................................................………2
et impotence fonctionnelle dépassant la zone fracturée……...........................................................…………1
et ne régressant pas sous kinésithérapie………………..................................................................………….1
- signes négatifs : pas de fièvre ni d’adénopathies….................................................................…………….2
Biologie : normale ou pas de signe inflammatoire…...................................................................…………..2
éliminant une arthrite septique +++……...…………….......................................................................….....2

Question 2:
Radiographies comparatives (Droite et Gauche)...............................................................……………………..2
Mains et poignets F + P…………………........................................................................……….......................2
Épaules F+P……………………………….........................................................................................................2
- Déminéralisation épiphysaire…..………..................................................................…………………............2
Hétérogène pommelée..…………………....................................................................………….....................2
Touchant main et poignet , et plus discrètement l’épaule…....................................................................……nc
Du côté droit……………………………………........................................................…..................................2
- Interlignes articulaires normaux ++……………………….......................................................………….......2
- les radios peuvent être normales n’éliminant pas le diagnostic……......................................................……..2
(d’où l’intérêt de la scintigraphie montrant une hyperfixation en phase 1)

Question 3:
- Traumatique++ :…........................................................…………………………………...............................4
Fracture, chirurgie (main & poignet ++)…….....................................................................…………….…....2
Immobilisation plâtrée, kinésithérapie douloureuse……...................................................………………….2
- atteinte viscérale : hyperthyroïdie, neuro, IDM, barbituriques…....................................................…………2
- Idiopathique (30%)……………………………………..................................................................................4

Question 4:
Monoarhtrite septique++ (principal dg différentiel en phase chaude)…......................................................….5

Question 5:
- Repos articulaire………………………….....................................................…………….............................4
- Arrêt de la kinésithérapie intensive (en phase chaude)……………...................................................……….2
- Antalgiques adaptés (palier I à III !)………………………………...................................................….........4
- Arrêt de travail ………………..………………………………...................................................……...........2
- Traitement de fond: Calcitonine SC x 3 sem. ………………….......................................................………..2
- Traitements locaux parfois (infiltration de corticoïdes)...................................................................…………2
- physiothérapie, massages, balnéothérapie…....………..................................................................………….1
- Prise en charge psychologique : anxiolytiques, soutien………….................................................................2
- Surveillance au long cours………………………..........................................................................................nc

Question 6:
- flush / allergie…………......................................................................……………………………................2
- troubles digestifs (diarrhées, nausées vomissements, douleurs)…....................................................………..2

Question 7:
Information de la patiente & réassurance………....................................................................……………….2
Évolution longue (6 à 12 mois, voire 24 mois) de la pathologie……..............................................................4
et récidives possibles…...…………………………………….........................................................................nc
mais le pronostic est bon (90% de guérison sans séquelle)…………...................................................………4

Total………………………………………....................................................................................................../100

DOSSIER 3

Question 1:
Luxation congénitale de hanche …..................................................................………………………….......10

Question 2:
-Recherche de facteurs de risque : ……..................................................................………………………......1
présentation par le siège, grossesse gémellaire………...................................................……………………..nc
Antécédents familiaux de luxation congénitale de hanche…..................................................………………..1
- Examen clinique:
Recherche d’un bassin asymétrique congénital………….......................................................………………..nc
Étude de l’abduction-adduction, recherche de craquement, d’instabilité….......................................................2
Manœuvre de Barlow ………………………………………............................................................................3
=recherche de ressaut par flexion abduction rotation de hanche….……......................................................….2
Manœuvre d’Ortolani……………………………………….............................................................................2
- Échographie de hanche à 1 mois…………………………………..................................................................4
- Radiographie de hanche (et bassin de face) à 4 mois………………..................................................………4

Question 3:
1. Causes infectieuses:
- Arthrite septique de hanche droite…….............................................................…………………….........3
- Ostéomyélite aiguë métaphysaire fémorale droite………...........................................................……..….3
2. Causes non infectieuses:
- « Rhume de hanche » (ou synovite aiguë transitoire)……................................................………………3
- Ostéochondrite primitive de hanche droite…………………................................................…………..3
- Rhumatisme inflammatoire de l’enfant…………………………...................................................………nc
- Epiphysiolyse de hanche (en période pré-pubertaire)…….............................................................……….3
- Traumatisme (souvent inaperçu)………………………..................................................................…........2
- Tumeur osseuse………………………………............................................................................................2
- causes plus rares : Leucose (L.A.), myopathie/neuropathie, apophysites....................................................nc
- cause locale (pieds, plaie, corps étranger..) à éliminer++…………….........................................................1
3. Atteinte du genou droit avec douleur projetée à la hanche…………....................................................……1
Atteinte rachidienne (examen du rachis et neurologique)…………....................................................…….nc

Question 4:
Epiphysiolyse de hanche…….................................................................………………………...............10
Droite…………………..………...................................................................…..........................................2
- terrain : adolescent / pré-pubertaire…...................................................……………………………….2
surpoids ou obésité……….……..................................................................……………….....2
- anamnèse : boîterie sans signes associés……………......................................................……………….nc
- argument de fréquence………………………………......................................................………............nc
- clinique:coxa vara ou rotation externe lors de la flexion de hanche.........................................................nc
- signes négatifs: absence de signes septiques ++…………………......................................................…..2

Question 5 :
Radiographies de hanches droites et gauche........................................................……………………….2
Face (bassin de face) et Profil +++.......................................................…..............…………………........2
En urgence………………………….....................................................................…..................................2
Glissement du noyau épiphysaire fémoral supérieur sur le col....................................................……….4
(« image en béret basque ») - ligne de Klein………….............................................................………….nc
Déformation et déminéralisation du col…………….................................................................………….2

Question 6 :
Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale droite…....................................................................……………2
puis arthrose secondaire +++………………………………............................................................................4
avec raideur et impotence fonctionnelle totale…………………….................................................…………2

Question 7 :
Urgence thérapeutique…………………………………...................................................…….......................2
Traitement chirurgical en urgence : ……………………..................................................…………………....4
Vissage bilatéral……………………………………….....................................................................................4
(dans les 48h - prévention controlatérale )………............................................................................................nc
Mise en décharge en attendant……………………………...................................................…………............2

DOSSIER 4

Question 1:
Fracture mandibulaire ....................................................………..……………………....................8
Bifocale (ou plurifocale) …………….....................................................................….…………....2
Ouverte …………………………….................................................................................................2
avec fracture de la branche horizontale gauche (ou parasymphysaire) .......................................…..4
et fracture du condyle droit associée ………………….................................................................…4
Car traumatisme facial avec :
- à gauche:œdème et hématome du menton, plaie, douleur à la palpation ….....................................2
- à droite: douleur prétragienne, déviation à droite du point inerincisif, contact molaire droit prématuré ...3

Question 2:
- Panoramique dentaire ou orthopantomogramme..................................................……………………2
Et clichés rétro-alvéolaires (en regard du foyer #, des dents luxées)................................................…2
- Radio face basse bouche ouverte………………………………………..............................................2
ATM de profil, Hirtz………………………………………...............................................................nc
TDM de la mandibule ou défilés mandibulaires D & G…….........................................…………….4

Question 3:
- 32 = 2e incisive inférieure gauche ………........................................………………………………...2
- 33 = canine inférieure gauche……………....................................................................………….......2

Question 4:
Réimplantation en urgence des 2 dents luxées (<6h) + contention par cerclage…...............................5

Question 5:
Urgence thérapeutique…........................................…………………………………….......................2
Hospitalisation en chirurgie maxillo-faciale.............................................…………………………….2
A jeûn, VVP……………………….......................................................................................................2
1. Traitement de la plaie : désinfection, suture, SAT-VAT...................................................................5
et réimplantation en urgence des dents luxées…………........................................………………..nc
2. Traitement orthopédique: ..……………………………………........................................................5
Blocage bimaxillaire avec arcs métalliques x 6 semaines ……..…..................................…..….......3
Et/ou Traitement chirurgical : ……………………………................................................................5
Réduction + ostéosynthèse…………………………..........................................................................3
3. Antalgiques ………………………………..………………......................................……………….2
Antibiotiques type augmentin…………………………................................................…….............2
4. Surveillance……………………………………….............................................................................nc

Question 6:
Contre-indication formelle au blocage +++………...........................................................................….5
(pour éviter l’ankylose temporo-mandibulaire)…….........................................……………………….nc
Mécanothérapie active en propulsion………………........................................………………………..5
(= rééducation précoce)

Question 8:
Glossoptose……….....................................................................………………………………...........5
avec asphyxie par obstruction des VADS ( et décès )……………………...........................................5

Présentation, clarté, orthographe et organisation des connaissances……............................................5
Total………………………………………...................................................................................... /100

DOSSIER 5

Question 1:
Raccourcissement………..........................................……………….................................................3
Rotation externe……………............................................………......................................................3
Adduction………................................................................................................................................3
Du membre inférieur droit……….......................................................................................................1
Massif trochantérien douloureux et ascensionné ………...................................................................nc
Avec impotence fonctionnelle totale ……………………………...................................…………..nc

Question 2:
Radiographies standard:
- Bassin de Face……..........................................…………………....................................................2
- Hanche droite Face + Profil d’Arcelin….......................................................................……….....1+1
Bilan pré-opératoire………………………………...........................................................................nc
NFS, plaquettes…………………........................................................................................................1
GR-Rh-RAI………………………………………..............................................................................1
Hémostase (TP-TCA-Fibrinogène) et INR……..........................................................…………….1+1
Bilan d’opérabilité (ECG, Radio de thorax) et consultation d’anesthésie…........................................1

Question 3:
Technique : Radiographie de bassin de face……………...............................................................1
Résultats :
Fracture de l’extrémité supérieure du fémur ..................................................................…………….2
Droit……..……………………...........................................................................................................1
Cervicale vraie (ou trans-cervicale)…….......................................……………………………..........1
Type GARDEN IV….......................................……………………………………...........................2
en coxa vara désolidarisée ou très déplacée................................................…………………………2
Travées d’obliquité normale .......................................................................………………….............1

Question 4:
Niveau d’autonomie de la patiente…....................................……………………………………......4

Question 5:
Hospitalisation en urgence en orthopédie, VVP ……..........................................................................1
1. En urgence : arrêt des AVK et relais par HBPM préventif ...........................................…………..4
(si oubli = 0 à la question)
Prévention des complications de décubitus (nursing..)………....................................………………3
Arrêt de tous les médicaments………………………………......................................………...........nc
Antalgiques IV………………………………………..........................................................................2
Attelle d’immobilisation antalgique……………………………....................................…………......1
2. Traitement chirurgical différé (car sous AVK)…………….....................................…………….. 1
( si chirurgie en urgence = 0 à la question)
Chirurgie non conservatrice = arthroplastie de hanche droite.....................................…..………..3
Par Prothèse de Moore ou PIH………………………………………….............................................1
Car fracture Garden IV (risque élevé d’OATF)……………...................................…………………1
chez une femme âgée > 75 ans (âge compatible avec une prothèse)……...........................................1
avec arthrose associée…………………………………….......................................….......................nc
3. Reprise des AVK en relais des HBPM………………….....................................…………………1
Surveillance…………………………..................................................................................................nc

Question 6:
Information claire, loyale, appropriée / adaptée au niveau……..........................................................2
- du diagnostic : # du col droit déplacée………………………....................................……………..1
- de l’objectif (autonomie et marche) & possibilités de traitements…...............................................nc
- de l’intervention (PTH) et de ses suites (HBPM, rééducation)…….................................................nc
- des risques et du « rapport bénéfice/risques » +++……………………......................................5
(Complications de la chirurgie, de l’anesthésie…)
(si oubli d’information sur les risques / complications = 0)

Question 7:
Nom, prénom de la patiente/ Nom, qualité, tampon du médecin/ Date, signature…….......................3
Antalgiques (selon la douleur, type Di antalvic)….........................................................................2
Par IDE à domicile en urgence:
- HBPM préventif Lovenox ……….…………………………………...........................................2
(puis reprise des AVK en relais des HBPM)……..…….............................................………….nc
- Surveillance plaquettes x 2 / sem et INR ..........................................................………………..2
- Bas de contention……………...…................................................................................................2
- Nursing …………..........................................................................................................................2
- Pansements /2j …...……....……...................................................................................................nc
Kinésithérapie: Rééducation à domicile…………………..............................................................3

Question 8:
L’Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale…………….......................................…..……….......10
Par lésion de l’artère circonflexe postérieure (risque majeur dans les Garden III et IV)

Question 9:
« EDUCATION » de la patiente +++……………....................................................................……4
1. Éducation à la prothèse (PTH) .......................................................................................................2
- Prévention des mouvements luxants (rééducation, mvts à éviter)…................................………1
- Prévention des infections (ATB , foyers à éradiquer) ………...................................………….. 1
2. Lutter contre les facteurs de risque de chute .................................................……………………..2
- Cataracte à opérer .……………....................................................................…............................2
- Gonarthrose à traiter ...........………….........................................................................................nc
3. Education aux AVK……......…………...........................................................................................2
- Carnet de surveillance, INR , médicaments contre-indiqués (Aspirine)…...................................nc

Total…..........................………......................................................................................................../100