ORTHOPEDIE

CONFERENCES

 
Dossiers médicaux ENC 2008 - 2009 CONFERENCE ORTHOPEDIE 3 Nancy - 25 avril 2009 Docteur Mikael GUEDJ DOSSIER 1 Une femme de 50 ans a chuté ce matin dans le métro, alors qu’elle se rendait à son travail, en trébuchant brusquement sur un mendiant endormi. Elle se présente aux Urgences avec une intense douleur et une déformation nette du poignet droit.  Question 1 Décrivez les images ci-dessus. Question 2 Quels principaux éléments recherchez-vous à l’interrogatoire ? Question 3 Quelles mesures doivent être mises en route aux Urgences ? Question 4 L’imagerie suivante est réalisée. Interprétez-là. Quel est votre diagnostic ?  Question 5 Quel traitement préconisez-vous ? Question 6 Est-ce là un « accident de travail » ? Question 7 Deux mois plus tard, vous revoyez cette patiente qui doit reprendre son travail la semaine suivante. Elle se plaint de douleurs pénibles du poignet et de la main droite, que sa rééducation ne soulage pas. La main est chaude, rouge avec un œdème et une sudation importants. Quel est le diagnostic le plus probable ? Quelle prise en charge proposez-vous? DOSSIER 2 Sean & Christian, chirurgiens plasticiens charismatiques, terminent leur programme opératoire de la matinée par une opération bénévole sur une enfant malformée VIH+. Suite à un dérapage malheureux, Christian s’enfonce une pointe carrée dans la paume gauche. Il se présente rapidement à la clinique la plus proche pour être examiné :  Question 1 : Devant cette plaie de la face palmaire, quelles sont les 3 composants nobles risquant d’être touchés ? Parallèlement, quelles auraient été les 2 types de lésions redoutées si la plaie avait été située sur la face dorsale ? Question 2 : Vous craignez une lésion des tendons fléchisseurs des 2e et 3e doigts. Sur quels éléments cliniques ? Question 3 : Vous constatez une perte de sensibilité de la pulpe du pouce et de l’index gauche. Quelle complication redoutez-vous ? Pourquoi ? Quel signe clinique moteur vous attendez-vous à retrouver ? Question 4 : Comment tester les autres nerfs ? Question 5 : Détaillez votre prise en charge en urgence de la plaie. Question 6 : Quelles mesures associées devez-vous mettre en œuvre ? DOSSIER 3 Mathis, un jeune garçon de 9 ans, est conduit aux Urgences par ses parents pour traumatisme du coude droit. Celui-ci est très gros, très douloureux et non mobilisable. De profil, on note une saillie postérieure de l’olécrâne avec coup de hache postérieur. La radiographie suivante est réalisée en urgence :  Question 1 Interprétez cette radiographie. Question 2 Quel est votre diagnostic ? Question 3 Quel est le mécanisme habituel de ce type de fracture ? Question 4 Quelles complications immédiates devez-vous rechercher ? Question 5 Mathis ne présente aucune de ces lésions. Quelle est votre attitude thérapeutique ? Détaillez la technique et expliquez votre choix. Question 6 : 48 heures après votre traitement (bien conduit), Mathis est ramené en urgence par ses parents pour de vives douleurs avec tension de l’avant-bras droit, augmentant progressivement depuis 5h. Sa main droite a gonflé, et présente un déficit sensitif net. Quel diagnostic faites-vous ? Question 7 Quels examens complémentaires réalisez-vous en urgence ? Question 8 Quels sont les principes du traitement ? DOSSIER 4 M. G. Barkley, 38 ans, petite-main de la pègre locale, a été victime d’un règlement de comptes. Attaché à une chaise et arrosé d’essence, il a été brûlé vif par une bande de mafieux vindicatifs. Il est secouru par le SAMU quelques minutes plus tard. Question 1 Décrivez la sémiologie pour chaque degré de brûlure. Question 2 Quelles sont les 3 localisations à « risque vital » chez les brûlés ? Citez pour chacune le mécanisme pouvant entraîner le décès. Question 3 Vous retrouvez à l’examen : - brûlures du 1er degré : face et cuir chevelu - brûlures du 2e degré : thorax et abdomen (face antérieure), membre inférieur droit (totalité). - brûlures du 3e degré : membre supérieur droit (totalité). Donnez l’évaluation de la surface corporelle lésée. Qu’en concluez-vous ? Question 4 Calculez l’indice UBS (Unité de Brûlure Standard). Question 5 Quelles sont les complications à craindre ? Question 6 Quels sont les points essentiels du traitement à la phase aiguë (sur les lieux et dans les 1ères heures) ? Question 7 Quels principes de traitements locaux spécifiques proposez-vous dans un 2e temps ? Question 8 Quels sont les 3 stades de la cicatrisation ? DOSSIER 5 Bree V. d. K., jeune femme de 34 ans, vous consulte en urgence pour traumatisme de la cheville gauche, survenu ce matin alors qu’elle sortait ses poubelles : un faux-pas sur la dernière marche de son perron a entraîné un mouvement du pied en varus équin accompagné d’une vive douleur malléolaire externe. Bree n’a pas entendu de craquement. La douleur s’est vite calmée, permettant la reprise de la marche pour quelques minutes, puis a repris de nouveau. Devant vous, Bree peut se mettre en appui et faire quelques pas. Question 1 Quel est votre diagnostic ? Argumentez. Quel aspect typique est attendu à l’inspection ? Question 2 Quelles lésions associées devez-vous rechercher à l’examen clinique ? Question 3 Au terme de votre examen, vous ne retrouvez aucun signe en faveur de ces lésions. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ? Justifiez votre(vos) choix. Question 4 Quel sera votre traitement ? Question 5 Un an plus tard, Bree vous reconsulte car elle a présenté en tout 6 épisodes similaires du même côté. Quelle complication chronique suspectez-vous ? Question 6 Donnez les principes de votre prise en charge.
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CONFERENCE ORTHOPEDIE 3 Nancy - 25 avril 2009 - CORRECTIONS - Docteur Mikaël GUEDJ DOSSIER 1 Question 1 Décrivez les images ci-dessus. Photographies du poignet droit de face et profil.......................................................................nc 1. De face : aspect de « main botte radiale »...............................................................................4 Déformation en baïonnette..........................................................................................................2 Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne................................................................................2 2. De profil : déformation en « dos de fourchette »....................................................................4 Question 2 Quels principaux éléments recherchez-vous à l’interrogatoire ? Interrogatoire à visée pré-chirurgical : Antécédents: chirurgicaux, maladie thrombo-embolique, trouble de l’hémostase, ostéoporose........nc Traitement habituel.....................................................................................................................1 Médicaments déprimant l’hémostase : AVK, Aspirine, AINS...................................................2 Allergies......................................................................................................................................2 Heure du dernier repas................................................................................................................2 Mode de vie : Profession.............................................................................................................1 Main dominante........................................................................................................................3 Tabac/Alcool/Toxiques...............................................................................................................2 Histoire de la maladie : heure et circonstances de la chute........................................................2 Mécanisme du traumatisme (poignet en hyperextension)...........................................................2 Question 3 : Quelles mesures doivent être mises en route aux Urgences ? L’urgence est au traitement de la douleur : Attelle antalgique d’immobilisation ++....................................................................................3 Antalgiques IV adaptés à l’EVA.................................................................................................3 Voie veineuse périphérique.......................................................................................................nc Bilan pré-opératoire à prélever (avec RT, ECG).........................................................................2 Radiographies du poignet droit F/P...........................................................................................nc Laisser à jeun..............................................................................................................................4 Appeler le chirurgien et l’anesthésiste de garde.........................................................................1 pour consultation d’anesthésie....................................................................................................1 Question 4 : L’imagerie suivante est réalisée (page suivante) Interprétez-là. Quel est votre diagnostic ● Technique : Radiographies du poignet droit de face et profil................................................1 ● Résultats : - de face : - Trait de fracture métaphysaire horizontal extra-articulaire.................................................3 de l’extrémité inférieure du radius droit...................................................................................nc - horizontalisation de la ligne bistyloïdienne..............................................................................2 - translation externe de la métaphyse radiale (« main botte »)..................................................nc - impaction externe de l’épiphyse radiale.................................................................................nc - de profil : - déplacement postérieur++.........................................................................................................2 - bascule postérieure de la glène radiale.....................................................................................2 - engrènement postérieur.............................................................................................................1 ● Fracture de l’extrémité inférieure du radius extra-articulaire à déplacement postérieur.......2 de type Pouteau – Colles.......................................................................................................2 Question 5 : Quel traitement préconisez-vous ? Hospitalisation en orthopédie en urgence...................................................................................1 Information & consentement éclairé de la patiente....................................................................1 Traitement chirurgical (car déplacement important)................................................................4 1. Réduction par manœuvres externes.......................................................................................3 Contrôle scopique (de la stabilité en traction)............................................................................2 2. Ostéosynthèse........................................................................................................................3 Par brochage percutané : 3 broches intrafocales (technique de Kapandjii)................................2 3. Immobilisation (selon)...........................................................................................................3 (manchette ou BABP) en position de fonction x 45 j...............................................................nc Rééducation quotidienne immédiate..........................................................................................2 Question 6 : Est-ce là un « accident de travail » ? Oui...............................................................................................................................................2 Car survenu sur le trajet vers le lieu de travail (accident de travail étendu aux « accidents de trajet »)........................................................................................................................................2 Question 7 : Deux mois plus tard, vous revoyez cette patiente qui doit reprendre son travail la semaine suivante. Elle se plaint de douleurs pénibles du poignet et de la main droite, que sa rééducation ne soulage pas. La main est chaude avec un œdème et une sudation importants. Les doigts sont raides. Quel est le diagnostic le plus probable ? Quelle prise en charge proposez-vous ? ● Algodystrophie...................................................................................................................6 En phase chaude (ou inflammatoire)..........................................................................................2 Du poignet droit........................................................................................................................nc ● Information de la patiente & réassurance...........................................................................1 sur l’évolution longue (6 mois à 1 an, voire 2 ans) de la pathologie........................................nc les récidives possibles...............................................................................................................nc mais le pronostic est bon (90% de guérison sans séquelle).......................................................nc - Repos articulaire.......................................................................................................................1 - Arrêt de la kinésithérapie intensive (en phase chaude).............................................................2 - Antalgiques adaptés (palier I à III !).........................................................................................1 - Arrêt de travail (à prolonger ici)...............................................................................................1 - Traitement de fond : Calcitonine SC x 3 sem...........................................................................1 - Traitements locaux parfois (infiltration de corticoïdes)..........................................................nc - Physiothérapie, massages, balnéothérapie..............................................................................nc - Prise en charge psychologique : anxiolytiques, soutien...........................................................1 Surveillance au long cours........................................................................................................nc Total ............................................................................................................................... / 100 points DOSSIER 2 Question 1 Devant cette plaie de la face palmaire, quelles sont les 3 composants nobles risquant d’être touchés ? Parallèlement, quelles auraient été les 2 types de lésions redoutées si la plaie avait été située sur la face dorsale ? ● Plaie de la face palmaire : - Tendons fléchisseurs des doigts (ici surtout des 2e, 3e et 4e doigts)..........................................2 - Nerfs (ici médian > cubital)......................................................................................................2 - Artères.......................................................................................................................................2 ● Pour une plaie de la face dorsale : - Tendons extenseurs des doigts..................................................................................................2 - Articulations +++......................................................................................................................2 ( « toute plaie dorsale en regard d’une articulation est une plaie articulaire jusqu’à preuve du contraire » )...............................................................................................................................nc Question 2 Vous craignez une lésion des tendons fléchisseurs des 2e et 3e doigts. Sur quels éléments cliniques ? ● Inspection :..........................................................................................................................nc - Plaie de la face palmaire de la main........................................................................................nc - Position spontanée des doigts (2e et 3e ) en hyperextension....................................................2 (perte de la flexion physiologique des doigts) - Perte de l’effet ténodèse du du poignet.....................................................................................2 ● A l’exploration (aux Urgences et/ou au bloc) de la plaie......................................................nc - Visualisation des tendons fléchisseurs lésés.............................................................................2 ● Examen : Testing en flexion active........................................................................................2 - du FCS : flexion active impossible de l’IPP = de P2 sur P1...................................................3 - du FCP : flexion active impossible de l’IPD = de P3 sur P2..................................................3 ● L’examen clinique peut être normal, n’éliminant pas une lésion du tendon fléchisseur ++ (si section partielle, de 50% du tendon par exemple) ..............................................................2 \ une section tendineuse incomplète est compatible avec la conservation du mouvement / Question 3 Vous constatez une perte de sensibilité de la pulpe du pouce et de l’index gauche. Quelle complication redoutez-vous ? Pourquoi ? Quel signe clinique moteur vous attendez-vous à retrouver ? ● Lésion du Nerf Médian gauche...........................................................................................8 - car atteinte des « territoires sensitifs électifs » du médian....................................................4 (pulpe du pouce et de l’index), qui sont les territoires sensitifs non innervés par les nerfs voisins (radial et cubital)...........................................................................................................nc ● Déficit de l’opposition du pouce.........................................................................................4 \ Rq: et amyotrophie de l’éminence thénar si lésion ancienne / Question 4 Comment tester les autres nerfs ? Nerf cubital (ulnaire) :...........................................................................................................2 - Sensibilité : territoire électif = bord ulnaire de la main............................................................3 - Motricité : adduction du pouce = signe de Froment (du journal).............................................3 Adduction de D5.........................................................................................................................2 Muscles interosseux (écartement & fermeture des doigts en éventail).......................................2 (éminence hypothénar)..............................................................................................................nc ● Nerf radial................................................................................................................................2 - Territoire sensitif électif = face dorsale de la 1ère commissure radiale......................................2 - Motricité : extension du poignet et des doigts........................................................................nc Question 5 : Détaillez votre prise en charge en urgence de la plaie. Urgence thérapeutique...............................................................................................................nc 1. Aux Urgences : .....................................................................................................................nc Brossage, ablation des corps étrangers.......................................................................................2 Parage (excision des tissus nécrosés)..........................................................................................2 Nettoyage de la plaie : Lavage+ antisepsie prolongée au Dakin > 5’ car AES...........................4 Antalgiques, pansement............................................................................................................nc 2. SAT-VAT.................................................................................................................................2 Radiographies de main gauche F/P...........................................................................................nc Bilan préopératoire, A jeun........................................................................................................nc 3. Exploration chirurgicale au bloc opératoire +++...............................................................4 ( si oubli d’exploration au bloc = 0 à la question ) Débridement de la plaie : parage, lavage, ablation CE (cf.)......................................................nc Agrandir la plaie par ouverture large : incision en Z................................................................nc Bilan des lésions........................................................................................................................nc Réparation des lésions : ..............................................................................................................2 - Suture nerveuse du médian (microchirurgie)............................................................................1 - Suture tendineuse des fléchisseurs des 2e et 3e doigts...............................................................1 - Peau: couverture cutanée (suture ou lambeau).........................................................................1 Pansement, immobilisation, rééducation précoce.....................................................................nc Antibioprophylaxie périopératoire (Augmentin)......................................................................nc Surveillance...............................................................................................................................nc Question 6 : Quelles mesures associées devez-vous mettre en œuvre ? Prise en charge de l’Accident d’Exposition au Sang..................................................................3 - Déclaration de l’AES en Accident du Travail dans les 24 heures............................................2 (si oubli de déclaration ou prise en charge de l’AES = 0 à la question) - Bilan sérologique en urgence (victime et patient source)....................................................2 (sérologies VIH 1,2 , VHB, VHC.., bilan pré-thérapeutique)...................................................nc (charge virale, CD4 du patient source pour le évaluer le stade)................................................nc - Indication d’une trithérapie antirétrovirale prophylactique ici...........................................4 car exposition sévère (plaie profonde++) & source VIH+ connue.............................................2 débutée idéalement dans les 4 h , recommandée avant 48 h.....................................................nc avec consultation du médecin référent (<J3).............................................................................nc surveillance clinique et biologique (sérologies à M1, M3, M6)...............................................nc PREVENTION : ......................................................................................................................3 Préservatif x 3 mois (d’autant plus qu’il s’agit de Christian Troy).............................................4 Éducation, information & conseils de prévention des AES......................................................nc Arrêt de travail............................................................................................................................3 (si oubli de prévention ou préservatif = 0 à la question ) Total ............................................................................................................................. / 100 points DOSSIER 3 Question 1 Interprétez cette radiographie. ● Radiographie du coude droit de profil.................................................................................2 ● Fracture de l’extrémité inférieur de l’humérus droit .........................................................nc Trait de fracture métaphysaire....................................................................................................2 Extra-articulaire..........................................................................................................................2 À déplacement postérieur............................................................................................................2 Fragments en contact..................................................................................................................2 stade III de Lagrange et Rigault..................................................................................................2 Question 2 Quel est votre diagnostic ? Fracture de la palette humérale droite (ou ext. inf. de l‘humérus)..............................................8 Supra- condylienne.....................................................................................................................8 stade III de Lagrange & Rigault..................................................................................................2 chez un enfant de 9 ans.............................................................................................................nc Question 3 Quel est le mécanisme habituel de ce type de fracture ? Traumatisme indirect..................................................................................................................3 par chute sur la paume de la main...............................................................................................2 En extension ++..........................................................................................................................3 \ contrairement aux rares fractures en flexion par traumatisme direct avec déplacement antérieur (5%) / Question 4 Quelles complications immédiates devez-vous rechercher ? - Vasculaires (A. humérale) ➭ examen vasculaire (pouls, coloration).......................................3 - Nerveuses : compression du nerf médian ++........................................................................3 (plus rarement nerf radial et cubital) ➭ examen neurologique ...............................................nc - Musculaires : section du muscle brachial antérieur..................................................................2 - Cutanées (ouverture) :exceptionnel........................................................................................nc - autres fractures associées (scaphoïde, poignet..)....................................................................nc Question 5 Mathis ne présente aucune de ces lésions. Quelle est votre attitude thérapeutique ? Détaillez la technique et expliquez votre choix. Urgence thérapeutique +++.........................................................................................................2 1. Aux Urgences : .....................................................................................................................nc - Attelle d’immobilisation du membre supérieur droit coude en extension................................1 - Antalgiques (Nubain®) adaptés à l’EVA ................................................................................2 - Autorisation parentale de soins.................................................................................................1 2. Hospitalisation en orthopédie pédiatrique.............................................................................nc Traitement orthopédique.............................................................................................................4 1/ Réduction sous AG................................................................................................................3 (traction dans l’axe + rotation + hyperflexion du coude) ........................................................nc + contrôle scopique.....................................................................................................................1 2/ Immobilisation par « méthode de Blount »...........................................................................3 Coude en flexion à 120°..............................................................................................................2 par manchette plâtrée fixée autour du cou (anneau) x 4 sem ..................................................nc Méthode basée sur l’intégrité du périoste postérieur +++.....................................................4 \ indiquée pour les stades I, II, III (comme c‘est le cas ici) contre-indiquée dans les stades IV (périoste postérieur rompu) ou en cas de complication (neuro-vasculaires, œdème majeur), où le traitement est alors chirurgical (ostéosynthèse) / 3/ Surveillance (..).....................................................................................................................nc Information & Éducation des parents : leur apprendre à reconnaître les signes d’un syndrome des loges ++................................................................................................................................3 Auto-rééducation (pas de kiné chez l’enfant)...........................................................................nc Question 6 48 heures après votre traitement (bien conduit), Mathis est ramené en urgence par ses parents pour de vives douleurs avec tension de l’avant-bras droit, augmentant progressivement depuis 5h. Sa main droite a gonflé, et présente un déficit sensitif net. Quel diagnostic faites-vous ? Syndrome des loges musculaires de l’avant-bras droit............................................................10 Question 7 Quels examens complémentaires réalisez-vous en urgence ? AUCUN+++ ...............................................................................................................................8 Urgence extrême (ischémie de membre ++)...............................................................................2 contre-indiquant tout examen qui retarderait le traitement.......................................................nc (si prescription d’examen = 0 à la question) Question 8 Quels sont les principes du traitement ? Urgence thérapeutique extrême..................................................................................................2 1. Fendre et enlever le plâtre.....................................................................................................4 2. Chirurgie : Aponévrotomie de décharge en urgence +++....................................................4 (si oubli de l‘ablation du plâtre = 0 à la question) Total ............................................................................................................................... / 100 points DOSSIER 4 Question 1 Décrivez la sémiologie pour chaque degré de brûlure. ● 1er degré : Érythème........................................................................................................... 4 atteinte de la couche cornée (douleur, chaleur, limites nettes)..................................................nc ● 2e degré : Phlyctènes...........................................................................................................nc - superficielle : exulcérations douloureuses................................................................................2 - intermédiaire léger : peau pâle, hypoesthésie.........................................................................nc - intermédiaire profond : hypoesthésie ++................................................................................nc ● 3e degré : Nécrose ou escarre noirâtre...............................................................................4 Anesthésie totale +++.................................................................................................................2 Destruction totale de l’épiderme et du derme...........................................................................nc Question 2 Quelles sont les 3 localisations à « risque vital » chez les brûlés ? Citez pour chacune le mécanisme pouvant entraîner le décès. ● Face (et cou)........................................................................................................................4 Œdème glottique.........................................................................................................................2 ● Périnée / Organes génitaux externes................................................................................4 Surinfection (sepsis)....................................................................................................................2 ● Brûlure circulaire d’un membre......................................................................................4 Ischémie aiguë.............................................................................................................................2 Question 3 Vous retrouvez à l’examen : - brûlures du 1er degré : face et cuir chevelu - brûlures du 2e degré : thorax et abdomen (face antérieure), membre inférieur droit (totalité). - brûlures du 3e degré : membre supérieur droit (totalité). Donnez l’évaluation de la surface corporelle lésée ? Qu’en concluez-vous ? Règle des 9 de Wallace : ...........................................................................................................2 SC = 9 + 18 + 18 + 9 = 54 %....................................................................................................4 SC > 40 % donc brûlure grave avec pronostic vital en jeu ........................................................2 Question 4 Calculez l’indice UBS (Unité de Brûlure Standard). UBS = SC + 3 x SC brûlée au 3e degré = 54 + 3x9 = 81............................................................2 Question 5 Quelles sont les complications à craindre ? - Choc hypovolémique................................................................................................................2 - Hypothermie.............................................................................................................................2 - Infection +++ (60 % des décès), sepsis....................................................................................5 - Dénutrition ++..........................................................................................................................4 - Séquelles cutanées, cicatrices...................................................................................................3 - Intoxication au CO associée (contexte de combustion)............................................................1 - Décès.........................................................................................................................................1 Question 6 Quels sont les points essentiels du traitement à la phase aiguë (sur les lieux et dans les 1ères heures) ? Urgence vitale.............................................................................................................................2 1/ Protéger: éteindre les flammes, couper les vêtements............................................................1 Refroidir les brûlures (eau froide)...............................................................................................1 Prévention de l’hypothermie +++: réchauffer le patient.............................................................3 2/ SAMU: Mesures de réanimation...........................................................................................nc Remplissage vasculaire rapide....................................................................................................2 Antalgiques IV............................................................................................................................2 Intubation + ventilation assistée si brûlure grave de la face, coma...........................................nc 3/ Hospitalisation en urgence en Réanimation (USI)..................................................................2 Rééquilibration hydro-électrolytique (protocole de Percy = RL)...............................................1 Nutrition hypercalorique, albumine............................................................................................1 Atmosphère chaude.....................................................................................................................1 4/ SAT-VAT ++............................................................................................................................2 HBPM préventifs, nursing..........................................................................................................2 Pansements gras occlusifs sur les brûlures.................................................................................1 5/ Surveillance horaire..............................................................................................................nc Question 7 Quels principes de traitements locaux spécifiques proposez-vous dans un 2e temps? ● Soins locaux (toujours) : - Antisepsie..................................................................................................................................1 - Détersion + nettoyage...............................................................................................................1 ● 1er ou 2e degré non profond : Ttt conservateur = cicatrisation dirigée.......................................................................................2 Pansements gras occlusifs (détersion + tulle gras).................................................................1 ● 2e degré profond ou 3e degré : Ttt non conservateur :................................................................................................................nc Excision - greffe précoce ++ ......................................................................................................2 Ou autogreffe tardive en peau mince..........................................................................................1 Question 8 : Quels sont les 3 stades de la cicatrisation ? - Détersion...................................................................................................................................3 - Bourgeonnement.......................................................................................................................3 - Épithélialisation........................................................................................................................3 Total .................................................................................................................................. / 100 points DOSSIER 5 Question 1 Quel est votre diagnostic ? Argumentez. Quel aspect typique est attendu à l’inspection ? ● Entorse du ligament latéral externe.....................................................................................3 Bénigne.......................................................................................................................................5 de cheville gauche.......................................................................................................................2 ● terrain : femme jeune sans antécédents.............................................................................nc - anamnèse: cheville gauche en varus équin...............................................................................1 - argument de fréquence+++ ( urgence traumato la + fréquente)...............................................2 - clinique: douleur malléolaire externe en 3 temps ou en V.......................................................1 - signes négatifs contre une entorse grave : ...............................................................................2 Pas de craquement, pas d’impotence fonctionnelle totale..........................................................1 ● Hématome malléolaire externe en « œuf de pigeon ».........................................................2 Avec pied gauche en varus équin et œdème diffus...................................................................nc Question 2 Quelles lésions associées devez-vous rechercher à l’examen clinique? - Fracture de la base du 5e métatarsien........................................................................................4 - Fracture du scaphoïde tarsien (os naviculaire).........................................................................4 - Luxation des tendons péroniers................................................................................................4 - Fracture malléolaire ou bi-malléolaire......................................................................................2 - Entorse sous-astragalienne, tibio-tarsienne ou médio-tarsienne.............................................nc - Rupture du tendon d’Achille...................................................................................................nc Question 3 Au terme de votre examen, vous ne retrouvez aucun signe en faveur de ces lésions. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ? Justifiez votre(vos) choix. AUCUN....................................................................................................................................10 d’après les critères d’Ottawa.......................................................................................................3 des radiographies de chevilles ne sont pas justifiées ici, aucun des éléments suivants n’étant présents : - âge > 55 ans..............................................................................................................................1 - douleur à la palpation de la base du 5e métatarsien..................................................................2 - ou à la palpation du scaphoïde tarsien (os naviculaire)............................................................2 - ou à la palpation de la pointe ou du bord postérieur rétro-malléolaire (6 cm) interne ou externe.........................................................................................................................................2 - et/ou impossibilité de se mettre en appui ou de faire 4 pas immédiatement après le traumatisme ou aux Urgences.....................................................................................................2 (si prescription d’examen complémentaire = 0 à la question) Question 4 Quel sera votre traitement ? Traitement fonctionnel................................................................................................................6 Car entorse bénigne /sans signe de gravité.................................................................................2 Protocole « R.I.C.E »: - Rest = Repos.............................................................................................................................2 - Ice = Glace...............................................................................................................................2 - Contention souple (attelle souple ou strapping)......................................................................2 - Elevation..................................................................................................................................2 + Antalgiques per os....................................................................................................................2 Pour 15 jours...............................................................................................................................2 (avec testing à J5: si laxité ➭ traitement orthopédique)............................................................nc Question 5 Un an plus tard, Bree vous reconsulte car elle a présenté en tout 6 épisodes similaires du même côté. Quelle complication chronique suspectez-vous ? Instabilité chronique de la cheville gauche.................................................................................8 car entorses de cheville gauche à répétition................................................................................2 Total .................................................................................................................................. / 100 points