MIKAEL GUEDJ

OPHTALMOLOGIE

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CHAPITRE DEUX

ORL - STOMATOLOGIE

 

CHAPITRES

1. Examen ophtalmologique

2. Troubles de la réfraction

3. Altération de la fonction visuelle

4. Anomalie de la vision d’apparition brutale

5. Oeil rouge et/ou douloureux

6. Glaucome aigu par fermeture de l’angle

7. Glaucome chronique

8. Uvéites

9. Cataracte

10. Dégénérescence maculaire liée à l’âge

11. Occlusions vasculaires rétiniennes                

12. Rétinopathie diabétique                 

13. Décollement de rétine

14. Oeil blanc et douloureux - Orientation devant une baisse d’acuité visuelle

15. Diplopie

16. Strabisme de l’enfant

17. Pathologie des paupières

18. Traumatismes oculaires

⦁ Oeil myope = “trop convergent” ou “trop puissant” ⇒ (⇔ Oeil trop long ou cornée trop cambrée) ” BAV progressive et isolée de la vision de loin généralement stable après 25 ans, avec très bonne vision de près: [ ] ” Complications : DR +++, maculopathie (myopie forte), cataracte précoce et GCO b ttt : verres correcteurs divergents (concaves) ou lentilles cornéennes ou chirurgie réfractive : Laser de surface ou LASIK, hors contre-indications :
⦁ Perte physiologique du pouvoir accommodatif du cristallin après 40 ans chez l’hypermétrope, plus tard chez le myope ” BAV progressive de la vision de près > 40 ans , évolution progressive b ttt: verres progressifs (verres convexes ajoutés dans le bas du verre) ou “ ½ lunes “ ou lentilles progressives
⦁ Cambrure différente de la cornée selon ses différents méridiens ⇒ image floue, parfois dédoublée ” vision floue de loin et de près, céphalées dg : réfraction (auto-réfractomètre ++) , ophtalmomètre de Javal ➡ Bilan / recherche d’astigmatisme IIR : cataracte, plaie cornéenne (taie, suture…) , kératocône b ttt : verres cylindriques ou lentilles cornéennes rigides (toriques) ou chirurgie réfractive
⦁ Oeil hypermétrope = “pas assez convergent” ou pas assez puissant ⇔ Longueur axiale trop petite ++ (ou cornée trop plate) ” céphalées chroniques inexpliquées, fatigue visuelle (accommodation constante) - très bonne vision de loin: ∞ ] ➡ dg : ” Complications : Crises aiguës de fermeture de l’angle +++, strabisme convergent, presbytie précoce b ttt : verres correcteurs convergents (convexes) ou lentilles cornéennes ou chirurgie réfractive

➌

MYOPIE
Réfraction objective par skiascopie ou auto-réfractomètre +++ : recherche de myopie, hypermétropie, astigmatisme Réfraction subjective : acuité visuelle + verres d’essai ➝ de loin: ( Ⓝ: 10/10 ), de près: Parinaud ( Ⓝ : 2 )

➊

TROUBLES DE LA RÉFRACTION

>

- âge < 20 - 25 ans ou myopie évolutive

- cornée trop fine ou trop irrégulière ++ (kératocône suspect) 

- ATCD de pathologie oculaire grave

HYPERMÉTROPIE

>

>

image focalisée en arrière de la rétine

réfraction sous cycloplégique ++ (atropine) pour démasquer une hypermétropie latente devant toute céphalée chronique inexpliquée +++

ASTIGMATISME
PRESBYTIE

rétine

cornée

image focalisée en avant de la rétine

Illustration © M.Guedj

méridien le plus cambré

méridien le plus plat

focale du méridien le plus cambré en avant de la rétine

focale du méridien le plus plat en arrière de la rétine

>

∞

P.R.

  1. = “Amétropies” par opposition à un oeil normal, dit “emmétrope”

{

➋

RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE

⊖ durée du diabète

⊖ mauvais équilibre glycémique

⊖ mauvais équilibre tensionnel (HTA)

⊖ protéinurie

FDR :

ISCHÉMIE rétinienne (périphérie++) + OEDÈME rétinien (centre++)

φ patho :

➊ RD non proliférante

  1. -μ hémorragies  et μ anévrismes

  2. -nodules cotonneux

  3. -exsudats

  4. -hémorragies en tâche

  5. -anomalies veineuses (veines dilatées en chapelet)

  6. -AMIR = anomalies μvasculaires intra-rétiniennes

}

critères pré-prolifératifs ++

minime,           

modérée,

sévère

➋ RD proliférante
= néovaisseaux +++

➊ Hémorragie intra-vitréenne  (“pluie de suie”, FO invisible)


➋ Décollement rétinien tractionnel


➌ Glaucome néovasculaire   (HTO + rubéose irienne)

complications :

Ex cpl :

b Angiographie rétinienne à la fluorescéine ➝ maculopathie ischémique ?


b Echo mode B (segment post.)  si FO invisible (H.I.V) ➝  dépiste DR


b OCT + + + + ➝  oedème maculaire diabétique +++

” puberté / adolescence ++ ” grossesse (PPR si préproliférante) ” équilibration glycémique trop rapide ” chirurgie de la cataracte

4 situations à risque ↗↗  de faire “flamber” une RD :

➡ PRUDENCE (risque d’hémorragie rétinienne si hypoglycémie)

ttt :

⦁ Prévention/ dépistage ++ : Equilibre glycémique (prudent) et tensionnel +++ ① PPR laser bilatérale si RD proliférante ou pré-proliférante +++ et ttt laser (“grid maculaire”) ou IVT anti-VEGF (Avastin) si maculopathie diabétique ② ttt chirurgical des complications (DR, HIV ⇒ vitrectomie ++) ③ Prise en charge plus large (diabète, HTA…) et ttt cataracte à distance

Surveillance : AV, TO, FO + Angio / OCT : /an si RD non proliférante;    /6 mois si sévère (pré-proliférante);   /3 mois si proliférante

j 2004

➍ Oedème maculaire (cystoïde = logettes, focal ou diffus) ou ischémie maculaire
✚ stade de la maculopathie diabétique (indépendant du stade de la rétinopathie !)

Illustration © M.Guedj

➊

= inflammation intra-oculaire

UVÉITES

Uvéite

antérieure (aiguë)

Uvéite

intermédiaire

Uvéite

postérieure

Illustration © M.Guedj

➋

➌

⦁⦁⦁ ⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁ ⦁⦁⦁ ⦁⦁⦁⦁⦁⦁
⦁⦁⦁ ⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁ ⦁⦁⦁ ⦁⦁⦁⦁⦁⦁
⦁⦁⦁ ⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁⦁ ⦁⦁⦁ ⦁⦁⦁⦁⦁⦁

HYALITE

Tyndall en

chambre antérieure

Précipités rétro-cornéens

Synéchies irido-cristalliniennes

Macula

Nerf optique

}

Pan-uvéite

➊

➋

➌

✚

✚

Papille

Rétine

Vitré

Cristallin

FOYER CHORIO-RÉTINIEN

Uvéite HLA B27+

Sarcoïdose

=

Toxoplasmose

Cause la plus fréquente pour chaque type :

Classification anatomique des uvéites du SUN Working  Group (2004)

Si

ou

➍

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