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CONFERENCES

 
Dossiers médicaux ENC 2006 - 2007 CONFERENCE ORL 1 Nancy - Vendredi 8 décembre 2006 Docteur Mikael GUEDJ DOSSIER 1 Mr Humbert Humbert vous présente en consultation sa charmante fille de 12 ans, Lolita, qui souffre d’odynophagie et de fièvre. Lolita est épuisée. A l’examen, vous retrouvez des amygdales couvertes de fausses membranes blanches adhérentes et un purpura du voile du palais. Plusieurs gros ganglions sont palpables en sous-digastrique. Question 1 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Laquelle retenez-vous ici ? Argumentez. Question 2 Que faites-vous dans votre cabinet de consultation ? Question 3 Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Question 4 Quelle sera votre traitement à ce stade ? Rédigez votre ordonnance. Question 5 Une semaine plus tard, l’adolescente revient consulter pour un ictère franc des téguments et des urines foncées. Quelle complication suspectez-vous ? Comment la confirmer ? Question 6 Finalement, l’épisode est spontanément résolutif. Quelles sont les autres complications possibles dans l’évolution de cette maladie ? Question 7 Quelques semaines plus tard, vous revoyez Lolita qui a toujours une asthénie marquée et persistante. Que proposez-vous devant cette forme sévère et prolongée? DOSSIER 2 Mr Le Chiffre, victime d’une agression, est conduit aux Urgences. Vous retrouvez en l’examinant un volumineux hématome avec plaie de la paupière gauche et crépitation neigeuse sous-cutanée, une otorragie gauche, une luxation des dents 14 et 23, et une douleur à la palpation parasymphysaire bilatérale. De discrètes larmes de sang semblent couler de son œil gauche. Les 1ères radiographies montrent un hémosinus gauche et une fracture parasymphysaire bilatérale de la mandibule. Question 1 Quels signes cliniques vous orienteraient vers une fracture du plancher de l’orbite ? Pourquoi ? Question 2 Que suspectez-vous devant la crépitation neigeuse sous cutanée lors du mouchage ? Question 3 Quels examens complémentaires proposez-vous ? Justifiez. Question 4 Quelle attitude avoir vis-à-vis des 2 dents luxées ? De quelles dents s’agit-il ? Question 5 Finalement, le bilan conclut à une fracture parasymphysaire bilatérale isolée. Quelle est la complication à craindre ? Question 6 Quel sera votre traitement ? DOSSIER 3 Mr Zissou, 51 ans, consulte aux Urgences pour une épistaxis bilatérale. Ce patient, océanographe de renom, est revenu il y a 3 jours d’une longue expédition sur les côtes marocaines. Mr Zissou souffre de maux de tête et de vertiges depuis 24h accompagnés d’un tableau de gastro-entérite fébrile. Il vous dit également prendre du Préviscan® pour une ACFA ancienne. Question 1 Que recherchez-vous à l’examen clinique ? Question 2 Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ? Question 3 Sa TA est à 130/90. Quelle est votre prise en charge en urgence ? Hiérarchisez les possibilités successives en cas d’échec. Question 4 Finalement, l’épistaxis de Mr Zissou est contrôlée. Quelle cause particulière suspectez-vous dans ce contexte ? Que recherchez-vous cliniquement dans ce sens ? Question 5 Quelle seront vos bilans et principes de prise en charge étiologique ? Question 6 Quelles sont, de manière générale, les causes d’épistaxis ? DOSSIER 4 Mr B., 40 ans, Algérien, vous consulte pour obstruction nasale droite permanente, avec de fréquentes épistaxis de faible abondance du même côté. Ce patient, fumeur à 10 PA, se plaint d’une fatigue persistante depuis plusieurs semaines. Vous retrouvez un épanchement rétrotympanique droit à l’otoscopie, et une très volumineuse adénopathie cervicale de 4 cm de diamètre. Question 1 Quelles sont vos 4 orientations diagnostiques devant une masse kystique cervicale ? Question 2 Quel examen devez vous réaliser en consultation ? Question 3 Vous visualisez une masse bourgeonnante obstructive dans la choane droite. Quel diagnostic suspectez-vous? Quelle en est l’histologie la plus fréquente ? Argumentez. Question 4 Quel examen vous permettra d’obtenir un diagnostic étiologique formel? Question 5 Cet examen confirme votre hypothèse diagnostique évoquée en 3. Quel bilan demandez-vous ? Question 6 Quels seront les principes de votre traitement et de votre surveillance ? DOSSIER 5 La petite Lila, 6 ans, est amenée en consultation par ses parents pour des otites à répétition et un retard de langage modéré. A l’otoscopie, vous visualisez des tympans mats et épaissis avec perte du relief et niveau liquidien rétro-tympanique. Le nez de Lila coule clair, sans fièvre et elle n’a pas mal aux oreilles. Question 1 Quel est votre diagnostic ? Question 2 Quel(s) examen(s) ou bilan(s) demandez-vous ? Qu’en attendez-vous ? Question 3 Quels sont les facteurs favorisants de cette pathologie à rechercher ? Question 4 Quelles sont les évolutions possibles de cette pathologie pour Lila ? Question 5 Quelle est votre attitude thérapeutique ? Quels conseils donnez-vous aux parents ?
CONFERENCE ORL 1 Nancy - 8 décembre 2006 - CORRECTIONS - Docteur Mikaël GUEDJ DOSSIER 1 Question 1 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Laquelle retenez-vous ici ? Argumentez. Angine aiguë pseudo-membraneuse : .........................................................................................2 Mononucléose infectieuse (MNI) à EBV....................................................................................3 Diphtérie......................................................................................................................................2 Angine aiguë virale ou bactérienne à Streptocoque A hémolytique...........................................3 qu’on ne peut pas formellement éliminer ici.............................................................................nc On retient : Mononucléose infectieuse (MNI)............................................................................5 À Epstein-Barr Virus (EBV).......................................................................................................2 - terrain : adolescente = « maladie du baiser »...........................................................................3 - argument de fréquence ++........................................................................................................2 - anamnèse: transmission par la salive......................................................................................nc - clinique : angine, fièvre, purpura du voile..............................................................................nc Fausses membranes blanches adhérentes....................................................................................1 Adénopathies cervicales..............................................................................................................2 - signes négatifs contre une diphtérie : .......................................................................................2 Rarissime en France / pas de contexte= zone d’endémie (Russie..) ou non vacciné.................3 Fausses membranes localisées sur les amygdales et non pas entourant la luette et hémorragiques...........................................................................................................................nc Question 2 Que faites-vous dans votre cabinet de consultation ? 1. Test de Diagnostic Rapide (TDR) = Streptotest ® +++..........................................................8 Pour éliminer une angine à Streptocoque β hémolytique du groupe A (SHA)......................4 2. Recherche d’autres signes cliniques de MNI..........................................................................2 Splénomégalie, adénopathies, rash cutané.............................................................................nc 3. Recherche de facteur de risque de diphtérie (vaccinations, origine géographique)................2 4. Examen des tympans.............................................................................................................nc Question 3 Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? MNI test......................................................................................................................................2 Test de Paul-Bunnel-Davidson si MNI positif............................................................................2 Sérologie EBV++ (Ac anti-VCA, EA, EBNA)..........................................................................6 souvent demandée d’emblée.....................................................................................................nc NFS: syndrome mononucléosique, hyperbasophilie...................................................................2 Bilan hépatique (transaminases): cytolyse................................................................................nc Question 4 Quelle sera votre traitement à ce stade ? Rédigez votre ordonnance. Traitement uniquement symptomatique......................................................................................3 Nom, prénom, âge de l’enfant / Nom, coordonnées, tampon du médecin /Date, signature.......3 Antalgiques, antipyrétiques = Paracétamol 1g x 4/ j..................................................................2 Boire beaucoup (réhydrater).......................................................................................................2 PAS D’AMOXICILLINE...........................................................................................................3 Reconsulter si inefficace ou aggravation /complication............................................................nc (si prescription d’Amoxicilline = 0 à la question) Question 5 Une semaine plus tard, l’adolescente revient consulter pour un ictère franc des téguments et des urines foncées. Quelle complication suspectez-vous ? Comment la confirmer ? Hépatite virale aiguë à EBV........................................................................................................5 Bilan hépatique : cytolyse ( transaminases)................................................................................1 Bilirubine conjuguée...................................................................................................................1 NFS pour éliminer une hémolyse................................................................................................1 Question 6 Finalement, l’épisode est spontanément résolutif. Quelles sont les autres complications possibles dans l’évolution de cette maladie ? Méningite, encéphalite à EBV....................................................................................................2 Pneumopathie à EBV..................................................................................................................2 Myocardite à EBV......................................................................................................................1 Rupture de rate..........................................................................................................................nc Anémie hémolytique immunologique.........................................................................................2 Purpura thrombopénique.............................................................................................................1 Chronicité, Asthénie persistante +++..........................................................................................4 et son retentissement (absentéisme scolaire++, échec)...............................................................4 Question 7 Quelques semaines plus tard, vous revoyez Lolita qui a toujours une asthénie marquée et persistante. Que proposez-vous devant cette forme sévère et prolongée? Corticothérapie ...........................................................................................................................5 (en cure courte d’une semaine en général) Total ............................................................................................................................... / 100 points DOSSIER 2 Question 1 Quels signes cliniques vous orienteraient vers une fracture du plancher de l’orbite ? Pourquoi ? Diplopie dans le regard vertical ..................................................................................................5 Trouble de l’élévation et douleur à l’élévation de l’œil gauche..................................................5 Par incarcération du muscle droit inférieur dans le plancher fendu............................................5 Enophtalmie................................................................................................................................5 Question 2 Que suspectez-vous devant la crépitation neigeuse sous-cutanée lors du mouchage ? Emphysème sous-cutané palpébral.............................................................................................5 Par fracture de la paroi interne orbitaire gauche.........................................................................5 (avec communication avec le sinus ethmoïdal).........................................................................nc Question 3 Quels examens complémentaires proposez-vous ? Justifiez. En urgence, sans retarder la prise en charge...............................................................................2 TDM du massif facial sans injection (coupes axiales et coronales) ...........................................5 TDM du rocher............................................................................................................................5 Panoramique dentaire..................................................................................................................2 Radiographies face basse bouche ouverte et défilés mandibulaires D&G..................................2 Examen ophtalmologique ...........................................................................................................1 Lampe à fente , Fond d’œil et tonus oculaire..............................................................................2 À la recherche de plaie cornéenne transfixiante et de corps étranger intra-oculaire (ou sous palpébral)....................................................................................................................................5 Echographie mode B recherchant un décollement rétinien traumatique....................................5 Question 4 Quelle attitude avoir vis-à-vis des 2 dents luxées ? De quelles dents s’agit-il ? Réimplantation en urgence des 2 dents luxées (<6h) + contention par cerclage........................5 14 = 1ère prémolaire supérieure droite.........................................................................................2 23 = canine supérieure gauche....................................................................................................2 Question 5 Finalement, le bilan conclut à une fracture parasymphysaire bilatérale isolée. Quelle est la complication à craindre ? Glossoptose .................................................................................................................................5 Avec asphyxie par obstruction des VAS et décès par DRA........................................................5 Question 6 Quel sera votre traitement ? Protraction linguale par un fil .....................................................................................................8 Traitement de la plaie..................................................................................................................5 SAT-VAT ...................................................................................................................................2 Traitement orthopédique de la fracture.......................................................................................2 Blocage bi-maxillaire x 6 semaines ............................................................................................5 Avec pince Bee-Bee fournie.......................................................................................................nc (oubli de la protraction linguale par fil = 0 à la question) Total ............................................................................................................................. / 100 points DOSSIER 3 Question 1 Que recherchez-vous à l’ examen clinique ? 1. Evaluer la gravité / abondance / retentissement du saignement..........................................2 (oubli = 0 à la question) Signe de choc hémorragique / d’anémie.................................................................................2 Tension artérielle...................................................................................................................nc Epistaxis à répétition, ancienne (durée), bilatérale ...............................................................nc 2. Evaluer le terrain sous-jacent (tares, AVK…)........................................................................2 3. Examen oropharyngé à l’abaisse langue.................................................................................2 (affirme le dg si epistaxis postérieure, élimine hématémèse ++)............................................nc Question 2 Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ? Oui.............................................................................................................................................nc NFS, plaquettes...........................................................................................................................3 Groupe - Rhésus – RAI...............................................................................................................3 TP- TCA et INR......................................................................................................................2+3 ECG (recherche angor fonctionnel)............................................................................................1 (oubli « NFS, plaquettes » ou « GR-Rh-RAI » ou « TP-TCA-INR » = 0 à la question) Question 3 Sa TA est à 130/90. Quelle est votre prise en charge en urgence ? Hiérarchisez les possibilités successives en cas d’échec. 0. Installation demi assise, tête en avant, rassurer......................................................................2 Mouchage pour évacuation des caillots..................................................................................1 Arrêt transitoire des AVK ( puis discuter relais par héparine selon)......................................2 1. Compression bidigitale (10’ sur tâche vasculaire)................................................................5 AL par mèche de xylocaïne naphtazolinée............................................................................nc 2. Tamponnement antérieur.....................................................................................................5 Par mèche résorbable (Surgicelâ) car trouble de coagulation+++.........................................5 (risque de récidive hémorragique au déméchage)..................................................................nc Sous antibiorophylaxie, pendant 48 h.....................................................................................nc 3. Tamponnement antéro-postérieur par sonde à double ballonnet........................................5 En Hospitalisation en ORL.....................................................................................................nc Sous antibiorophylaxie, pendant 48 h.....................................................................................nc 4. Techniques invasives : - Embolisation sélective A. sphéno-palatine lors d’une artériographie...................................2 - Ligature chirurgicale des A. ethmoïdales en dernier recours...............................................2 Question 4 Finalement, l’épistaxis de Mr Zissou est contrôlée. Quelle cause particulière suspectez-vous dans ce contexte ? Que recherchez-vous cliniquement dans ce sens ? Fièvre typhoïde...........................................................................................................................8 en phase d’invasion (1ère semaine).............................................................................................nc Splénomégalie.............................................................................................................................2 Crampes abdominales.................................................................................................................2 Fièvre élevée avec pouls dissocié ++ (phase d’état)...................................................................3 Tâches rosées lenticulaires sur les flancs....................................................................................2 Angine de Duguet......................................................................................................................nc Tuphos = troubles psychiques.....................................................................................................2 Question 5 Quelle seront vos bilans et principes de prise en charge étiologique? En urgence, sans retarder le traitement.......................................................................................2 Hémocultures (dès la 1ère semaine) avant toute antibiothérapie..................................................2 Coproculture ( 2e semaine) avec recherche de salmonelles........................................................2 NFS avec leuconeutropénie, VS normale...................................................................................2 Antibiothérapie : Fluoroquinolones (Ofloxacine) x 10 j.............................................................4 Prévention...................................................................................................................................1 Isolement entérique et mesures d’hygiène..................................................................................2 Dépistage de l’entourage (coproculture) et traitement des porteurs sains..................................1 Déclaration obligatoire à la DDASS...........................................................................................2 Question 6 Quelles sont de manière générale les causes d’épistaxis ? Causes locales : - Traumatique ( # OPN, massif facial, chirurgie ORL).............................................................nc - Tumorale.................................................................................................................................nc Fibrome naso-pharyngien........................................................................................................2 Cancer du cavum.....................................................................................................................2 Causes générales : - Troubles de coagulation ++ ......................................................................................................2 Iatrogène (AVK, Aspirine, AAP).............................................................................................2 Thrombopénie (leucémie), thrompbopathie............................................................................nc Coagulopathie (Willebrand, hémophilie, IHC).......................................................................nc - HTA ++ ...................................................................................................................................2 - Maladie de Rendu Osler (angiomatose)...................................................................................2 - Infection locale ou générale....................................................................................................nc Essentielle (idiopathique) +++....................................................................................................2 Total ............................................................................................................................... / 100 points DOSSIER 4 Question 1 Quelles sont vos 4 orientations diagnostiques devant une masse kystique cervicale ? - Métastase ganglionnaire de cancer du cavum / des VADS.......................................................3 - Tuberculose ganglionnaire........................................................................................................3 - Lymphome................................................................................................................................3 - Kyste amygdaloïde...................................................................................................................1 Question 2 Quel examen devez vous réaliser en consultation ? Nasofibroscopie (ou cavoscopie)................................................................................................5 Pour exploration du cavum.......................................................................................................nc Question 3 Vous visualisez une masse bourgeonnante obstructive dans la choane droite. Quel diagnostic suspectez-vous? Quelle en est l’histologie la plus fréquente ? Argumentez. Cancer du cavum (ou du rhinopharynx) ...................................................................................10 de type Carcinome indifférencié = UNCT..................................................................................6 - terrain : origine géographique Afrique du Nord.......................................................................2 - anamnèse : AEG, asthénie........................................................................................................2 - clinique : syndrome rhinologique unilatéral (obstruction, epistaxis).......................................2 Otite séreuse homolatérale ( obstruction trompe d’Eustache)....................................................2 Masse bourgeonnante visualisée au nasofibroscope.................................................................nc Question 4 Quel examen vous permettra d’obtenir un diagnostic étiologique formel? CAVOSCOPIE +++ sous AG......................................................................................................5 Avec biopsies..............................................................................................................................5 Et examen histologique..............................................................................................................3 Question 5 Cet examen confirme votre hypothèse diagnostique évoquée en 3. Quel bilan demandez-vous ? Bilan d’extension : .....................................................................................................................2 TDM cervico-faciale ..................................................................................................................5 pour extension osseuse et staging ganglionnaire....................................................................nc IRM cervico-faciale.....................................................................................................................2 Examen ophtalmologique avec champ visuel (diplopie VI).......................................................2 Scintigraphie osseuse..................................................................................................................2 Radio de thorax, écho abdominale..............................................................................................2 Sérologie EBV : Ac anti VCA, EA, EBNA................................................................................5 Bilan pré-thérapeutique et du terrain...........................................................................................2 - pré-chimiothérapie: ECG, écho cardiaque, bilan rénal.........................................................2 - pré-radiothérapie : bilan stomatologique...............................................................................2 Panoramique, recherche et traitement de foyers infectieux et confection de gouttières fluorées ...1 - terrain : NFS, bilan nutritionnel............................................................................................nc Question 6 Quels seront les principes de votre traitement et de votre surveillance ? Traitement en UCP - Prise en charge multidisciplinaire.............................................................2 Après information et consentement éclairé du patient................................................................2 RADIO-CHIMIOTHERAPIE CONCOMITANTE..............................................................10 (= Radiothérapie externe au télécobalt + Chimiothérapie 5FU, cisplatine) Pas de chirurgie...........................................................................................................................2 (si traitement chirurgical = 0 à la question) Surveillance régulière à vie ++...................................................................................................2 - clinique et fibroscopique...........................................................................................................1 - TDM et IRM cervico-faciales /an.............................................................................................1 - Radio de thorax/an.................................................................................................................. nc - Sérologie EBV (réactivé lors de la reprise du cancer).............................................................1 Total .................................................................................................................................. / 100 points DOSSIER 5 Question 1 Quel est votre diagnostic ? Otite séreuse (ou séro-muqueuse).............................................................................................10 Question 2 Quel(s) examen(s) ou bilan(s) demandez-vous ? Qu’en attendez-vous? Audiométrie................................................................................................................................2 hypoacousie avec surdité de transmission..............................................................................5 Tympanométrie...........................................................................................................................2 Courbe plate............................................................................................................................5 Bilan orthophonique +++............................................................................................................5 (d’autant plus que troubles du langage ici) Question 3 Quels sont les facteurs favorisants de cette pathologie à rechercher? Infections ORL (Rhinopharyngites ou OMA) répétées ++.........................................................4 favorisées par la crèche (collectivités)........................................................................................2 RGO............................................................................................................................................4 Hypertrophie des végétations adénoïdes.....................................................................................4 Allergie........................................................................................................................................4 Tabagisme parental......................................................................................................................4 Carence martiale.........................................................................................................................2 Question 4 Quelles sont les évolutions possibles de cette pathologie pour Lila ? Guérison spontanée (vers 8 ans)+++...........................................................................................4 Récidives ++...............................................................................................................................2 Retentissement scolaire / retard de langage +++........................................................................6 Complications : - Surinfection (otite « réchauffée » = OMA sur OSM)..........................................................2 - Perforation tympanique........................................................................................................2 - Poche de rétraction, otite fibro-adhésive, cholestéatome.....................................................2 Question 5 Quelle est votre attitude thérapeutique ? Quels conseils donnez-vous aux parents ? Traitement ambulatoire: 1. Désobstruction rhino-pharyngée pluriquotidienne ................................................................5 Pas d’antibiotiques en dehors des surinfections (Augmentin + corticoïdes) .........................2 2. Traitement des causes possibles: arrêt du tabagisme parental, adénoïdectomie, RGO, allergie.......5 3. Pose d’ATT (aérateurs trans-tympaniques) limitée aux complications .................................3 (retentissement scolaire, surdité bilatérale>25 dB, rétraction tympanique..) 4. Orthophoniste +++ (rééducation des troubles du langage).....................................................6 5. Dispense de piscine scolaire...................................................................................................2 Bouchons auriculaires de protection lors du bain...................................................................2 Placement au 1er rang en classe...............................................................................................2 certificats et éducation des parents...........................................................................................2 Total .................................................................................................................................. / 100 points
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