OPHTALMOLOGIE

CONFERENCES

 
Sujets d’examen - pôle ophtalmologie Université Paris Descartes Année 2011- 2012 Docteur Mikael GUEDJ DOSSIER 1 M. Mikael G., 29 ans, consulte pour renouveler sa prescription de lunettes. Sa vision est à : OD : -2.25 10/10e P2 OG : -2.25 10/10e P2 1. Quelle est l’amétropie de M. G ? Comment la définissez-vous? 2. A quelle(s) complication(s) ophtalmologique(s) est il statistiquement plus exposé que les patients emmétropes ? 3. Pour quelle perspective ophtalmologique l’amétropie de M.G. est-elle en revanche bénéfique ? M. G. est surpris de la longueur axiale de son oeil, mesurée à 26 mm par votre machine (normale = 23 mm), qui devrait lui conférer une amétropie bien plus importante que celle retrouvée dans l’énoncé. 4. Quelle donnée anatomique simple explique que la réfraction retrouvée soit seulement de -2 D pour une telle longueur axiale ? 5. Qu’est-ce que l’astigmatisme, vous demande ce patient, pourtant lui-même ophtalmologue de profession ? Par quels types de verres le corriger ? M.G. est-il astigmate ? M. G. vous confie sa jeune soeur de 11 ans, qui se plaint de maux de tête lancinants à la lecture et au cinéma. Vous lui trouvez pourtant une acuité visuelle à 10/10e P2 sans correction aux 2 yeux. 6. Quel est l’examen ophtalmologique à réaliser devant tout enfant se plaignant de céphalées chroniques inexpliquées? Pourquoi? DOSSIER 2 Un homme de 44 ans, suite à une altercation dans un bar au sujet d’une pinte de bière tiède, reçoit un coup de poing dans l’oeil gauche par un barman droitier de son état. A l’examen, vous notez un volumineux hématome péri-orbitaire gauche, une hémorragie sous-conjonctivale nasale. 1. Que recherchez vous en priorité à l’examen clinique ? L’acuité visuelle, difficile compte tenu de la douleur, est de 4/10e sc. A l’examen à la lampe à fente, la cornée est claire, sans ulcération. Il existe un Tyndall important en chambre antérieure. La pression intra-oculaire est mesurée à 28 à l’air. La pupille est en myosis et bien ronde. Le patient se plaint de vision double. Vous décidez de pratiquer un examen de l’oculo-motricité, dont l’aspect est le suivant : Le patient se mouche de dépit et de rage. Vous constatez alors un gonflement important du canthus interne gauche. Voici l’imagerie non interprétée que vous remet le radiologue. Décrivez les images. A ce stade, quel est votre diagnostic complet ? 4. Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate aux urgences et à court terme ? 5. Que devez-vous impérativement rechercher au fond d’oeil? DOSSIER 3 Vous suivez en cabinet de consultation depuis des années, Mme Vivanne W., 76 ans, créatrice de mode. Son acuité visuelle est aujourd’hui de : ⦁ OD : 6/10e - P2 avec +1.5 (-1 x 90°) ⦁ OG : 5/10e - P2 avec + 2 (-1.5 x 100°) -“Ma vue baisse”, vous dit-elle avec résignation. “Ce n’est plus ce que c’était, et Sonia R., ma rivale, a encore ses yeux de vingt ans !” Vous compatissez et observez une cataracte nucléaire dense compatible avec la baisse de vision retrouvée. 1. Quel traitement proposer à Mme W., désireuse de mieux voir ? Comment l’informer ? 2. Quel(s) examen(s) pré-thérapeutique(s) demandez-vous pour cette patiente? A l’examen du fond de l’oeil, vous observez quelques drüsens séreux au pôle postérieur. Mme W. vous demande si elle est assurée de revoir 10/10e après le traitement. 3. Que lui répondez-vous? Pourquoi ? Votre prise en charge se déroule sans complication, et l’acuité visuelle est très améliorée. Mme W. revient alarmée quelques mois plus tard pour une baisse de vision brutale et indolore à 2/10e - P10 de son oeil droit avec métamorphopsies. 4. Quel est le diagnostic le plus probable dans ce contexte? Quel est le traitement indiqué à ce stade? DOSSIER 4 Mme Françoise S., 71 ans, écrivain, consulte son généraliste pour douleurs et fièvre. Elle a toujours mal a la tête depuis des semaines, ainsi que dans les épaules lorsqu’elle se réveille. A ces symptômes banals s’ajoutent des signes plus rares, comme de vives douleurs du scalp au passage du peigne dans les cheveux et des crampes dans la mâchoire lors de la mastication. Elle a même perdu 6 kg en 3 mois. 1. Quel est l’examen complémentaire à demander (une seule réponse) ? Il revient franchement pathologique. 2. Quel est le diagnostic fortement suspecté ? 3. Que demander maintenant pour une certitude diagnostique? Qu’en attendez vous ? Mme Françoise S. vous rencontre le matin même de son examen, et vous signale que sa vue au réveil était tout à coup plus basse du côté gauche. Vous la descendez aussitôt au box de consultation. L’ acuité est à 8/10e OD et 2/10e faible OG avec sa correction. Le fond d’oeil retrouve à gauche un oedème papillaire majeur associé à des hémorragies péri-papillaires. Par chance, une orthoptiste présente sur place peut réaliser un champ visuel dans le même temps. Voici ce que vous observez :  4. Quel est votre diagnostic ophtalmologique ? Pourquoi ? 5. Quels sont les principes du traitement à mettre en route ? Après quelques jours, l’acuité visuelle et le champ visuel de Françoise S. ne s’améliorent pas. Pourtant, elle semble être anormalement agitée et enjouée. Son mari vous explique qu’elle a acheté deux Jaguar X-type, une nouvelle garde-robe complète, des cadeaux à tous ses amis, et qu’elle ne dort presque plus. Aux examens de contrôle, son débit verbal est très rapide et presque incompréhensible, elle vous appelle “doc” ou “ma vieille” et fait de l’oeil à votre jeune assistant, un externe timoré. Vous décidez donc de l’adresser à une de vos collègues psychiatre hospitalière. 6. Quel est le diagnostic de la psychiatre ? Justifiez. 7. Quel est le traitement à mettre en route? Modifiez-vous le traitement actuel? Après stabilisation cet épisode aigu, la situation se normalise doucement. Françoise S. revient de ses excès. Les mois passent. Son mari vous contacte alors car elle se sent très triste, conduit son automobile à grande vitesse et sans ceinture de sécurité. “Tout fout l’camp” répète-t-elle à l’envi. Elle ne dort pas beaucoup, mais cette fois est toujours épuisée. Elle a perdu 4 kg et ne s’alimente presque plus. 8. Quels est le diagnostic pour l’épisode actuel? 9. Quel examen biologique demandez-vous pour éliminer une reprise évolutive de la maladie initiale? Cet examen revient normal. 10. Quel est alors le diagnostic complet retenu pour Mme S. ? Comment la traiter ? QCM 1. Quelle est la partie de la rétine la plus importante pour l’acuité visuelle (vision centrale) ? A. La macula B. La papille C. La périphérie rétinienne D. La cornée E. Le cristallin 2. Quelle est la partie de la rétine la plus importante pour le champ visuel (vision périphérique) ? A. La macula B. La papille C. La périphérie rétinienne D. La cornée E. Le cristallin 3. Parmi ces propositions, lesquelles sont de vraies urgences ophtalmologiques ? A. Abcès de cornée sous lentille B. Glaucome aigu par fermeture de l’angle C. Endophtalmie (infection post-opératoire) D. Conjonctivite E. Plaie du globe 4. Que faire en cas de suspicion de glaucome aigu par fermeture de l’angle ? A. Confirmer l’hypertonie du globe par palpation au doigt B. Administrer immédiatement un Diamox 500 IVD (acétazolamide) C. Instiller des collyres mydriatiques (Atropine) D. Instiller des collyres myotiques (Pilocarpine) E. Adresser le patient aux urgences ophtalmologiques les plus proches 5. Quels sont les symptômes devant faire adresser un patient en urgence en ophtalmologie? A. Baisse de vision brutale d’un oeil B. Baisse de vision progressive des deux yeux C. Rougeur et douleur intenses d’un oeil D. Rougeur modérée et sécrétions sales des deux yeux E. Traumatisme ou brûlure oculaire important(e)
Examen pôle ophtalmologie Université Paris Descartes Année 2011- 2012 - CORRECTIONS - Docteur Mikaël GUEDJ DOSSIER 1 1. Quelle est l’amétropie de M. G ? Comment la définissez-vous? ⦁ Myopie …………………………………………………………………..1 ⦁ Oeil trop long ou trop puissant ou trop convergent……………….. 1 2. A quelle(s) complication(s) ophtalmologique(s) est il statistiquement plus exposé que les patients emmétropes ? ⦁ Décollement de rétine rhegmatogène………………………………1 ⦁ Maculopathie (myopie forte dégénérative) ⦁ Cataracte précoce et GCAO 3. Pour quelle perspective ophtalmologique l’amétropie de M.G. est-elle en revanche bénéfique ? ⦁ Presbytie retardée ……………………………………………………. 1 (vision de près préservée bien plus longtemps chez le myope que chez l’emmétrope et chez l’hypermétrope) 4. Quelle donnée anatomique simple explique que la réfraction retrouvée soit seulement de -2 pour une telle longueur axiale ? ⦁ Cornée plate ou peu cambrée ou peu puissante…………..……… 1 diminuant la puissance d’un oeil trop long, donc trop puissant 5. Qu’est-ce que l’astigmatisme, vous demande ce patient, pourtant lui-même ophtalmologue de profession ? Par quels types de verres le corriger ? M.G. est-il astigmate ? ⦁ Cambrure différente de la cornée selon ses différents méridiens ... 1 ⦁ Verres cylindriques …………..………………………………………... 1 ⦁ Non, car seule une correction sphérique est notée dans sa réfraction….…. 1 6. Quel est l’examen ophtalmologique à réaliser devant tout enfant se plaignant de céphalées chroniques inexpliquées ? Pourquoi ? ⦁ Réfraction sous cycloplégique (skiacol, atropine 0,3%)……………... 1 ➭ pour dépister une hypermétropie latente non corrigée ………..…. 1 TOTAL ……………………………………………………………. 10 points DOSSIER 2 1. Que recherchez vous en priorité à l’examen clinique ? ⦁ Examen de l’acuité visuelle, PIO, LAF ➭ Recherche de plaie du globe (et des paupières)...……………….… 0,5 ➭ Recherche d’hypertonie oculaire ..………………………………… 0,5 ⦁ Examen oculo-moteur ➭ Recherche de fracture du plancher orbitaire gauche ..………….. 0,5 2. Décrivez les images. A ce stade, quel est votre diagnostic complet ? ⦁ TDM du massif facial (ou scanner orbitaire) ………………………… 0,5 ➭ Fracture du plancher orbitaire gauche ..…………………………….1 avec incarcération du droit inférieur gauche ..……………………...1 ➭ Fracture de la paroi interne de l’orbite gauche…………………...0,5 4. Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate aux urgences et à court terme ? ⦁ Débuter un traitement hypotonisant local ………………….…… 0,5 par β-bloquants + IAC par exemple ⦁ Traitement anti-inflammatoire local par corticoïdes topiques….0,5 ⦁ Patient laissé à jeun…………………………..………………………..0,5 ⦁ Ne pas se moucher………………………..…………………………..0,5 ⦁ Antibiothérapie générale type Augmentin®, antalgiques……………0,5 ⦁ Traitement chirurgical de la fracture du plancher en urgence...……1 ➭ libération du droit inférieur ➭ réfection du plancher orbitaire (plaque vissée) 5. Comment compléter votre examen ophtalmologique sur place? Que devez-vous impérativement rechercher ? ⦁ Recherche d’hémorragie intra-vitréenne ………………………….. 0,5 ⦁ Recherche de déchirure rétinienne périphérique ………………… 0,5 de décollement de rétine post-traumatique ……………………… 0,5 d’oedème rétinien contusif………………………………………… 0.5 TOTAL ……………………………………………………………. 10 points DOSSIER 3 1. Quel traitement proposer à Mme W., désireuse de mieux voir ? ⦁ Traitement chirurgical………………………………………………...1 ➭ Extraction extra-capsulaire du cristallin par phakoémulsification ..1 ➭ Mise en place d’implant de chambre postérieure (ICP) ………….....1 2. Quel(s) examen(s) pré-thérapeutique(s) demandez-vous à cette patiente? ⦁ Calcul de la puissance de l’implant………………………………..….1 ➭ Kératométrie ……………………………………………………...…...1 ➭ Calcul de la longueur axiale ou biométrie ….……………….……..1 3. Que lui répondez-vous ? Pourquoi ? ⦁ Non ……………………………………………………………………... 1 ⦁ Risques de récupération partielle lorsque la macula est, comme ici, altérée en pré-opératoire (DMLA sèche)………………………………..1 4. Quel est le diagnostic le plus probable? Quel est le traitement indiqué à ce stade? ⦁ DMLA humide ou exsudative ou compliquée ou néovasculaire…1 ⦁ Injections intra-vitréennes d’anti-VEGF (ou anti-facteurs de croissance angiogéniques)……………………………………..……..1 TOTAL ……………………………………………………………. 10 points DOSSIER 4 1. Quel est l’examen complémentaire à demander (une seule réponse) ? ⦁ CRP ……………………………………………………………………...1 (beaucoup plus sensible et spécifique que la VS, dont l’élévation comporte beaucoup trop de faux positifs ➭ CRP à demander en 1ere intention aujourd’hui) (si VS comme seule réponse………………………………………..... 0,5 pts) 2. Quel est le diagnostic fortement suspecté ? ⦁ Maladie de Horton……………………………………………………...1 avec pseudo-polyarthrite rhizomélique………………………………0,5 3. Que demander maitenant pour une certitude diagnostique? Qu’en attendez-vous? ⦁ Biopsie d’artère temporale……………………………………………1 du côté où l’artère est la plus indurée à la palpation avec examen anatomopathologique complet du bloc prélevé (≥2 à 3 cm) ➭ recherche de panartérite giganto-cellulaire segmentaire et focale..0,5 4. Quel est votre diagnostic ophtalmologique ? Pourquoi ? ⦁ Névrite optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA) ……………1 gauche compliquant une maladie de Horton avec scotome altitudinal (inférieur) sur le champ visuel gauche………..1 5. Quels sont les principes du traitement à mettre en route ? ⦁ Hospitalisation en urgence…………………………………………..1 ➭ CORTICOTHERAPIE EN URGENCE…………………………………2 en bolus car atteinte ophtalmique sévère et risque de cécité………..1 Solumédrol 1g/j IVD pour 3 jours puis relais per os : Prednisone 1 mg/kg/j et mesures associées Après quelques jours, l’acuité visuelle et le champ visuel de Françoise S. ne s’améliorent pas. Pourtant, elle semble être anormalement agitée et enjouée. Son mari vous explique qu’elle a acheté deux Jaguar X-type, une nouvelle garde-robe complète, des cadeaux à tous ses amis, et qu’elle ne dort presque plus. Aux examens de contrôle, son débit verbal est très rapide et presque incompréhensible, elle vous appelle “doc” ou “ma vieille”, et fait de l’oeil à votre jeune assistant, un externe timoré. Vous décidez donc de l’adresser à une de vos collègues psychiatre hospitalière. 6. Quel est le diagnostic de la psychiatre ? Justifiez. 7. Quel est le traitement à mettre en route? Modifiez-vous le traitement actuel? Après stabilisation cet épisode aigu, la situation se normalise doucement. Françoise S. revient de ses excès. Les mois passent. Son mari vous contacte alors car elle se sent très triste, conduit son automobile à grande vitesse et sans ceinture de sécurité. “Tout fout l’camp” répète-t-elle à l’envi. Elle ne dort pas beaucoup, mais cette fois est toujours épuisée. Elle a perdu 4 kg et ne s’alimente presque plus. 8. Quels sont les 2 diagnostics à évoquer ? 9. Quel examen biologique demandez-vous impérativement? Cet examen revient normal, ce qui vous permet d’éliminer l’une des deux hypothèses de la question 8. 10. Quel est alors le diagnostic complet retenu pour Mme S. ? Comment le traiter ? QCM 1. Quelle est la partie de la rétine la plus importante pour l’acuité visuelle (vision centrale) ? A. La macula B. La papille C. La périphérie rétinienne D. La cornée E. Le cristallin 2. Quelle est la partie de la rétine la plus importante pour le champ visuel (vision périphérique) ? A. La macula B. La papille C. La périphérie rétinienne D. La cornée E. Le cristallin 3. Parmi ces propositions, lesquelles sont de vraies urgences ophtalmologiques ? A. Abcès de cornée sous lentille B. Glaucome aigu par fermeture de l’angle C. Endophtalmie (infection post-opératoire) D. Conjonctivite E. Plaie du globe 4. Que faire en cas de suspicion de glaucome aigu par fermeture de l’angle ? A. Confirmer l’hypertonie du globe par palpation au doigt B. Administrer immédiatement un Diamox 500 IVD (acétazolamide) C. Instiller des collyres mydriatiques (Atropine) D. Instiller des collyres myotiques (Pilocarpine) E. Adresser le patient aux urgences ophtalmologiques les plus proches 5. Quels sont les symptômes devant faire adresser un patient en urgence en ophtalmologie? A. Baisse de vision brutale d’un oeil B. Baisse de vision progressive des deux yeux C. Rougeur et douleur intenses d’un oeil D. Rougeur modérée et sécrétions sales des deux yeux E. Traumatisme ou brûlure oculaire important(e)
< CONFERENCE ORLConference_ORL_1.html
> CONFERENCE 2 OPHTALMOLOGIEConference_Ophtalmo_2.html