ORL

CONFERENCES

 
Dossiers médicaux ENC 2006 - 2007
CONFERENCE ORL 1
Nancy - Vendredi 8 décembre 2006


Docteur Mikael GUEDJ

  DOSSIER 1

Mr Humbert Humbert vous présente en consultation sa charmante fille de 12 ans, Lolita, qui souffre d’odynophagie et de fièvre. Lolita est épuisée. A l’examen, vous retrouvez des amygdales couvertes de fausses membranes blanches adhérentes et un purpura du voile du palais. Plusieurs gros ganglions sont palpables en sous-digastrique. 


Question 1 
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? 
Laquelle retenez-vous ici ? Argumentez. 

Question 2 
Que faites-vous dans votre cabinet de consultation ? 

Question 3 
Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? 

Question 4 
Quelle sera votre traitement à ce stade ? Rédigez votre ordonnance. 

Question 5 
Une semaine plus tard, l’adolescente revient consulter pour un ictère franc des téguments et des urines foncées. Quelle complication suspectez-vous ? Comment la confirmer ? 

Question 6    
Finalement, l’épisode est spontanément résolutif. Quelles sont les autres complications 
possibles dans l’évolution de cette maladie ? 

Question 7 
Quelques semaines plus tard, vous revoyez Lolita qui a toujours une asthénie marquée et persistante. 
Que proposez-vous devant cette forme sévère et prolongée? 




  DOSSIER 2

Mr Le Chiffre, victime d’une agression, est conduit aux Urgences. 
Vous retrouvez en l’examinant un volumineux hématome avec plaie de la paupière gauche et crépitation neigeuse sous-cutanée, une otorragie gauche, une luxation des dents 14 et 23, et une douleur à la palpation parasymphysaire bilatérale. 
De discrètes larmes de sang semblent couler de son œil gauche. 
Les  1ères  radiographies  montrent  un hémosinus  gauche et une fracture parasymphysaire bilatérale de la mandibule.


Question 1 
Quels signes cliniques vous orienteraient vers une fracture du plancher de l’orbite ? Pourquoi ? 

Question 2 
Que suspectez-vous devant la crépitation neigeuse sous cutanée lors du mouchage ? 

Question 3 
Quels examens complémentaires proposez-vous ? Justifiez. 

Question 4 
Quelle attitude avoir vis-à-vis des 2 dents luxées ? De quelles dents s’agit-il ? 

Question 5 
Finalement, le bilan conclut à une fracture parasymphysaire bilatérale isolée. 
Quelle est la complication à craindre ? 

Question 6 
Quel sera votre traitement ? 




  DOSSIER 3

Mr Zissou, 51 ans, consulte aux Urgences pour une épistaxis bilatérale. Ce patient, océanographe de renom, est revenu il y a 3 jours d’une longue expédition sur les côtes marocaines. 
Mr Zissou souffre de maux de tête et de vertiges depuis 24h accompagnés d’un tableau de gastro-entérite fébrile. Il vous dit également prendre du Préviscan® pour une ACFA ancienne. 

Question 1 
Que recherchez-vous à l’examen clinique ? 

Question 2 
Prescrivez-vous des examens complémentaires ? 
Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ? 

Question 3 
Sa TA est à 130/90. Quelle est votre prise en charge en urgence ? 
Hiérarchisez les possibilités successives en cas d’échec. 

Question 4 
Finalement, l’épistaxis de Mr Zissou est contrôlée. 
Quelle cause particulière suspectez-vous dans ce contexte ? 
Que recherchez-vous cliniquement dans ce sens ? 

Question 5 
Quelle seront vos bilans et principes de prise en charge étiologique ? 

Question 6 
Quelles sont, de manière générale, les causes d’épistaxis ?




  DOSSIER 4


Mr B., 40 ans, Algérien, vous consulte pour obstruction nasale droite permanente, avec de fréquentes épistaxis de faible abondance du même côté. Ce patient, fumeur à 10 PA, se plaint d’une fatigue persistante depuis plusieurs semaines. Vous retrouvez un épanchement rétrotympanique droit à l’otoscopie, et une très volumineuse adénopathie cervicale de 4 cm de diamètre. 

Question 1 
Quelles sont vos 4 orientations diagnostiques devant une masse kystique cervicale ? 

Question 2 
Quel examen devez vous réaliser en consultation ? 

Question 3 
Vous visualisez une masse bourgeonnante obstructive dans la choane droite. Quel diagnostic 
suspectez-vous? Quelle en est l’histologie la plus fréquente ? Argumentez. 

Question 4 
Quel examen vous permettra d’obtenir un diagnostic étiologique formel? 

Question 5 
Cet examen confirme votre hypothèse diagnostique évoquée en 3. 
Quel bilan demandez-vous ? 

Question 6 
Quels seront les principes de votre traitement et de votre surveillance ?



  DOSSIER 5


La petite Lila, 6 ans, est amenée en consultation par ses parents pour des otites à répétition et un retard de langage modéré. 
A l’otoscopie, vous visualisez des tympans mats et épaissis avec perte du relief et niveau liquidien rétro-tympanique. 
Le nez de Lila coule clair, sans fièvre et elle n’a pas mal aux oreilles. 


Question 1 
Quel est votre diagnostic ? 

Question 2 
Quel(s) examen(s) ou bilan(s) demandez-vous ? Qu’en attendez-vous ? 

Question 3 
Quels sont les facteurs favorisants de cette pathologie à rechercher ? 

Question 4  
Quelles sont les évolutions possibles de cette pathologie pour Lila ? 

Question 5 
Quelle est votre attitude thérapeutique ? Quels conseils donnez-vous aux parents ?


CONFERENCE ORL 1
Nancy - 8 décembre 2006

- CORRECTIONS -


Docteur Mikaël GUEDJ 

  DOSSIER 1


Question 1 
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? 
Laquelle retenez-vous ici ? Argumentez. 

Angine aiguë pseudo-membraneuse : .........................................................................................2 
Mononucléose infectieuse (MNI) à EBV....................................................................................3 
Diphtérie......................................................................................................................................2 
Angine aiguë virale ou bactérienne à Streptocoque A hémolytique...........................................3 
qu’on ne peut pas formellement éliminer ici.............................................................................nc 
On retient : Mononucléose infectieuse (MNI)............................................................................5 
À Epstein-Barr Virus (EBV).......................................................................................................2 
- terrain : adolescente = « maladie du baiser »...........................................................................3 
- argument de fréquence ++........................................................................................................2 
- anamnèse: transmission par la salive......................................................................................nc 
- clinique : angine, fièvre, purpura du voile..............................................................................nc 
Fausses membranes blanches adhérentes....................................................................................1 
Adénopathies cervicales..............................................................................................................2 
- signes négatifs contre une diphtérie : .......................................................................................2 
Rarissime en France / pas de contexte= zone d’endémie (Russie..) ou non vacciné.................3 
Fausses membranes localisées sur les amygdales et non pas entourant la luette et 
hémorragiques...........................................................................................................................nc 


Question 2 
Que faites-vous dans votre cabinet de consultation ? 

1. Test de Diagnostic Rapide (TDR) = Streptotest ® +++..........................................................8 
    Pour éliminer une angine à Streptocoque β hémolytique du groupe A (SHA)......................4 
2. Recherche d’autres signes cliniques de MNI..........................................................................2 
    Splénomégalie, adénopathies, rash cutané.............................................................................nc 
3. Recherche de facteur de risque de diphtérie (vaccinations, origine géographique)................2 
4. Examen des tympans.............................................................................................................nc 


Question 3  
Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? 

MNI test......................................................................................................................................2 
Test de Paul-Bunnel-Davidson si MNI positif............................................................................2 
Sérologie EBV++ (Ac anti-VCA, EA, EBNA)..........................................................................6 
souvent demandée d’emblée.....................................................................................................nc 
NFS: syndrome mononucléosique, hyperbasophilie...................................................................2 
Bilan hépatique (transaminases): cytolyse................................................................................nc 

Question 4 
Quelle sera votre traitement à ce stade ? Rédigez votre ordonnance.

Traitement uniquement symptomatique......................................................................................3 
Nom, prénom, âge de l’enfant / Nom, coordonnées, tampon du médecin /Date, signature.......3 
Antalgiques, antipyrétiques = Paracétamol 1g x 4/ j..................................................................2 
Boire beaucoup (réhydrater).......................................................................................................2 
PAS D’AMOXICILLINE...........................................................................................................3 
Reconsulter si inefficace ou aggravation /complication............................................................nc 
(si prescription d’Amoxicilline = 0 à la question) 

Question 5  
Une semaine plus tard, l’adolescente revient consulter pour un ictère franc des téguments et des urines foncées. Quelle complication suspectez-vous ? Comment la confirmer ? 

Hépatite virale aiguë à EBV........................................................................................................5 
Bilan hépatique : cytolyse ( transaminases)................................................................................1 
Bilirubine conjuguée...................................................................................................................1 
NFS pour éliminer une hémolyse................................................................................................1 

Question 6  
Finalement, l’épisode est spontanément résolutif. Quelles sont les autres complications possibles dans l’évolution de cette maladie ? 

Méningite, encéphalite à EBV....................................................................................................2 
Pneumopathie à EBV..................................................................................................................2 
Myocardite à EBV......................................................................................................................1 
Rupture de rate..........................................................................................................................nc 
Anémie hémolytique immunologique.........................................................................................2 
Purpura thrombopénique.............................................................................................................1 
Chronicité, Asthénie persistante +++..........................................................................................4 
et son retentissement (absentéisme scolaire++, échec)...............................................................4 

Question 7 
Quelques semaines plus tard, vous revoyez Lolita qui a toujours une asthénie marquée et persistante. Que proposez-vous devant cette forme sévère et prolongée? 

Corticothérapie ...........................................................................................................................5 
(en cure courte d’une semaine en général) 


Total ............................................................................................................................... / 100 points



  DOSSIER 2

Question 1  
Quels signes cliniques vous orienteraient vers une fracture du plancher de l’orbite ? Pourquoi ? 

Diplopie dans le regard vertical ..................................................................................................5 
Trouble de l’élévation et douleur à l’élévation de l’œil gauche..................................................5 
Par incarcération du muscle droit inférieur dans le plancher fendu............................................5 
Enophtalmie................................................................................................................................5 

Question 2  
Que suspectez-vous devant la crépitation neigeuse sous-cutanée lors du mouchage ?

Emphysème sous-cutané palpébral.............................................................................................5 
Par fracture de la paroi interne orbitaire gauche.........................................................................5 
(avec communication avec le sinus ethmoïdal).........................................................................nc 

Question 3  
Quels examens complémentaires proposez-vous ? Justifiez. 

En urgence, sans retarder la prise en charge...............................................................................2 
TDM du massif facial sans injection (coupes axiales et coronales) ...........................................5 
TDM du rocher............................................................................................................................5 
Panoramique dentaire..................................................................................................................2 
Radiographies face basse bouche ouverte et défilés mandibulaires D&G..................................2 
Examen ophtalmologique ...........................................................................................................1 
Lampe à fente , Fond d’œil et tonus oculaire..............................................................................2 
À la recherche de plaie cornéenne transfixiante et de corps étranger intra-oculaire (ou sous 
palpébral)....................................................................................................................................5 
Echographie mode B recherchant un décollement rétinien traumatique....................................5 

Question 4 
Quelle attitude avoir vis-à-vis des 2 dents luxées ? De quelles dents s’agit-il ? 

Réimplantation en urgence des 2 dents luxées (<6h) + contention par cerclage........................5 
14 = 1ère prémolaire supérieure droite.........................................................................................2 
23 = canine supérieure gauche....................................................................................................2 

Question 5 
Finalement, le bilan conclut à une fracture parasymphysaire bilatérale isolée. Quelle est la complication à craindre ? 

Glossoptose .................................................................................................................................5 
Avec asphyxie par obstruction des VAS et décès par DRA........................................................5 

Question 6 
Quel sera votre traitement ? 

Protraction linguale par un fil .....................................................................................................8 
Traitement de la plaie..................................................................................................................5 
SAT-VAT ...................................................................................................................................2 
Traitement orthopédique de la fracture.......................................................................................2 
Blocage bi-maxillaire x 6 semaines ............................................................................................5 
Avec pince Bee-Bee fournie.......................................................................................................nc 
(oubli de la protraction linguale par fil = 0 à la question) 


Total ............................................................................................................................. / 100 points 



  DOSSIER 3


Question 1  
Que recherchez-vous à l’ examen clinique ? 

1. Evaluer la gravité / abondance / retentissement du saignement..........................................2 
    (oubli = 0 à la question) 
    Signe de choc hémorragique / d’anémie.................................................................................2 
    Tension artérielle...................................................................................................................nc
    Epistaxis à répétition, ancienne (durée), bilatérale ...............................................................nc 
2. Evaluer le terrain sous-jacent (tares, AVK…)........................................................................2 
3. Examen oropharyngé à l’abaisse langue.................................................................................2 
    (affirme le dg si epistaxis postérieure, élimine hématémèse ++)............................................nc 


Question 2 
Prescrivez-vous des examens complémentaires ? 
Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ? 

Oui.............................................................................................................................................nc 
NFS, plaquettes...........................................................................................................................3 
Groupe - Rhésus – RAI...............................................................................................................3 
TP- TCA et INR......................................................................................................................2+3 
ECG (recherche angor fonctionnel)............................................................................................1 
(oubli « NFS, plaquettes » ou « GR-Rh-RAI » ou « TP-TCA-INR » = 0 à la question) 


Question 3  
Sa TA est à 130/90. Quelle est votre prise en charge en urgence ? 
Hiérarchisez les possibilités successives en cas d’échec. 

0. Installation demi assise, tête en avant, rassurer......................................................................2 
    Mouchage pour évacuation des caillots..................................................................................1 
    Arrêt transitoire des AVK ( puis discuter relais par héparine selon)......................................2 

1. Compression bidigitale (10’ sur tâche vasculaire)................................................................5 
    AL par mèche de xylocaïne naphtazolinée............................................................................nc 

2. Tamponnement antérieur.....................................................................................................5 
    Par mèche résorbable (Surgicelâ) car trouble de coagulation+++.........................................5 
    (risque de récidive hémorragique au déméchage)..................................................................nc 
    Sous antibiorophylaxie, pendant 48 h.....................................................................................nc 

3. Tamponnement antéro-postérieur par sonde à double ballonnet........................................5 
    En Hospitalisation en ORL.....................................................................................................nc 
    Sous antibiorophylaxie, pendant 48 h.....................................................................................nc 

4. Techniques invasives : 
    - Embolisation sélective A. sphéno-palatine lors d’une artériographie...................................2 
    - Ligature chirurgicale des  A. ethmoïdales en dernier recours...............................................2 


Question 4  
Finalement, l’épistaxis de Mr Zissou est contrôlée. 
Quelle cause particulière suspectez-vous dans ce contexte ? 
Que recherchez-vous cliniquement dans ce sens ? 

Fièvre typhoïde...........................................................................................................................8 
en phase d’invasion (1ère semaine).............................................................................................nc 
Splénomégalie.............................................................................................................................2 
Crampes abdominales.................................................................................................................2 
Fièvre élevée avec pouls dissocié ++ (phase d’état)...................................................................3 
Tâches rosées lenticulaires sur les flancs....................................................................................2 
Angine de Duguet......................................................................................................................nc 
Tuphos = troubles psychiques.....................................................................................................2 


Question 5  
Quelle seront vos bilans et principes de prise en charge étiologique?

En urgence, sans retarder le traitement.......................................................................................2 
Hémocultures (dès la 1ère semaine) avant toute antibiothérapie..................................................2 
Coproculture ( 2e semaine) avec recherche de salmonelles........................................................2 
NFS avec leuconeutropénie, VS normale...................................................................................2 
Antibiothérapie : Fluoroquinolones (Ofloxacine) x 10 j.............................................................4 
Prévention...................................................................................................................................1 
Isolement entérique et mesures d’hygiène..................................................................................2 
Dépistage de l’entourage (coproculture) et traitement des porteurs sains..................................1 
Déclaration obligatoire à la DDASS...........................................................................................2 


Question 6 
Quelles sont de manière générale les causes d’épistaxis ? 

Causes locales : 
- Traumatique ( # OPN, massif facial, chirurgie ORL).............................................................nc 
- Tumorale.................................................................................................................................nc 
   Fibrome naso-pharyngien........................................................................................................2 
   Cancer du cavum.....................................................................................................................2 

Causes générales : 
- Troubles de coagulation ++ ......................................................................................................2 
   Iatrogène (AVK, Aspirine, AAP).............................................................................................2 
   Thrombopénie (leucémie), thrompbopathie............................................................................nc 
   Coagulopathie (Willebrand, hémophilie, IHC).......................................................................nc 
- HTA ++ ...................................................................................................................................2 
- Maladie de Rendu Osler (angiomatose)...................................................................................2 
- Infection locale ou générale....................................................................................................nc

Essentielle (idiopathique) +++....................................................................................................2 


Total ............................................................................................................................... / 100 points 


  DOSSIER 4


Question 1  
Quelles sont vos 4 orientations diagnostiques devant une masse kystique cervicale ? 

- Métastase ganglionnaire de cancer du cavum / des VADS.......................................................3 
- Tuberculose ganglionnaire........................................................................................................3 
- Lymphome................................................................................................................................3 
- Kyste amygdaloïde...................................................................................................................1 


Question 2 
Quel examen devez vous réaliser en consultation ? 
Nasofibroscopie (ou cavoscopie)................................................................................................5 
Pour exploration du cavum.......................................................................................................nc 


Question 3  
Vous visualisez une masse bourgeonnante obstructive dans la choane droite. Quel 
diagnostic suspectez-vous? Quelle en est l’histologie la plus fréquente ? Argumentez. 

Cancer du cavum (ou du rhinopharynx) ...................................................................................10 
de type Carcinome indifférencié = UNCT..................................................................................6 
- terrain : origine géographique Afrique du Nord.......................................................................2
- anamnèse : AEG, asthénie........................................................................................................2 
- clinique : syndrome rhinologique unilatéral (obstruction, epistaxis).......................................2 
Otite séreuse homolatérale ( obstruction trompe d’Eustache)....................................................2 
Masse bourgeonnante visualisée au nasofibroscope.................................................................nc 


Question 4 
Quel examen vous permettra d’obtenir un diagnostic étiologique formel? 

CAVOSCOPIE +++ sous AG......................................................................................................5 
Avec biopsies..............................................................................................................................5 
Et examen histologique..............................................................................................................3 


Question 5 
Cet examen confirme votre hypothèse diagnostique évoquée en 3. 
Quel bilan demandez-vous ? 

Bilan d’extension : .....................................................................................................................2 
TDM cervico-faciale ..................................................................................................................5 
    pour extension osseuse et staging ganglionnaire....................................................................nc 
IRM cervico-faciale.....................................................................................................................2 
Examen ophtalmologique avec champ visuel (diplopie VI).......................................................2 
Scintigraphie osseuse..................................................................................................................2 
Radio de thorax, écho abdominale..............................................................................................2 
Sérologie EBV : Ac anti VCA, EA, EBNA................................................................................5 

Bilan pré-thérapeutique et du terrain...........................................................................................2 
    - pré-chimiothérapie: ECG, écho cardiaque, bilan rénal.........................................................2 
    - pré-radiothérapie : bilan stomatologique...............................................................................2 
       Panoramique, recherche et traitement de foyers infectieux et confection de gouttières fluorées ...1 
    - terrain : NFS, bilan nutritionnel............................................................................................nc 


Question 6 
Quels seront les principes de votre traitement et de votre surveillance ? 

Traitement en UCP - Prise en charge multidisciplinaire.............................................................2 
Après information et consentement éclairé du patient................................................................2 
RADIO-CHIMIOTHERAPIE CONCOMITANTE..............................................................10 
(= Radiothérapie externe au télécobalt + Chimiothérapie 5FU, cisplatine) 
Pas de chirurgie...........................................................................................................................2 
(si traitement chirurgical = 0 à la question) 

Surveillance régulière à vie ++...................................................................................................2 
- clinique et fibroscopique...........................................................................................................1 
- TDM et IRM cervico-faciales /an.............................................................................................1 
- Radio de thorax/an.................................................................................................................. nc 
- Sérologie EBV (réactivé lors de la reprise du cancer).............................................................1 


Total .................................................................................................................................. / 100 points



  DOSSIER 5


Question 1 
Quel est votre diagnostic ?

Otite séreuse (ou séro-muqueuse).............................................................................................10 


Question 2  
Quel(s) examen(s) ou bilan(s) demandez-vous ? Qu’en attendez-vous? 

Audiométrie................................................................................................................................2 
    hypoacousie avec surdité de transmission..............................................................................5 
Tympanométrie...........................................................................................................................2 
    Courbe plate............................................................................................................................5 
Bilan orthophonique +++............................................................................................................5 
    (d’autant plus que troubles du langage ici) 


Question 3 
Quels sont les facteurs favorisants de cette pathologie à rechercher? 

Infections ORL (Rhinopharyngites ou OMA) répétées ++.........................................................4 
favorisées par la crèche (collectivités)........................................................................................2 
RGO............................................................................................................................................4 
Hypertrophie des végétations adénoïdes.....................................................................................4 
Allergie........................................................................................................................................4 
Tabagisme parental......................................................................................................................4 
Carence martiale.........................................................................................................................2 


Question 4  
Quelles sont les évolutions possibles de cette pathologie pour Lila ? 

Guérison spontanée (vers 8 ans)+++...........................................................................................4 
Récidives ++...............................................................................................................................2 
Retentissement scolaire / retard de langage +++........................................................................6 
Complications : 
    - Surinfection (otite « réchauffée » = OMA sur OSM)..........................................................2 
    - Perforation tympanique........................................................................................................2 
    - Poche de rétraction, otite fibro-adhésive, cholestéatome.....................................................2 


Question 5  
Quelle est votre attitude thérapeutique ? Quels conseils donnez-vous aux parents ? 

Traitement ambulatoire: 
1. Désobstruction rhino-pharyngée pluriquotidienne ................................................................5 
    Pas d’antibiotiques en dehors des surinfections (Augmentin + corticoïdes) .........................2 
2. Traitement des causes possibles: arrêt du tabagisme parental, adénoïdectomie, RGO, allergie.......5 
3. Pose d’ATT (aérateurs trans-tympaniques) limitée aux complications .................................3 
    (retentissement scolaire, surdité bilatérale>25 dB, rétraction tympanique..) 
4. Orthophoniste +++ (rééducation des troubles du langage).....................................................6 
5. Dispense de piscine scolaire...................................................................................................2 
    Bouchons auriculaires de protection lors du bain...................................................................2 
    Placement au 1er rang en classe...............................................................................................2 
certificats et éducation des parents...........................................................................................2 




Total .................................................................................................................................. / 100 points
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