MIKAEL GUEDJ

CARDIOLOGIE

CHAPITRE CINQ

CARDIOLOGIE
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CHAPITRE QUATRE
PSYCHIATRIE4._Psychiatrie.html
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CHAPITRE SIX
PNEUMOLOGIE6._Pneumologie.html
 

CHAPITRES

1. Douleur thoracique

2. Athérome                                      

3. Angor d’effort stable et syndromes coronariens aigus              

4. Infarctus du myocarde                              

5. Anévrysme de l’aorte abdominale                      

6. Artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs          

7. Ischémie aiguë des membres                          

8. Dissection aortique                               

9. Péricardite aiguë                                  

10. Rétrécissement aortique                              

11. Insuffisance aortique                              

12. Insuffisance mitrale                              

13. Rétrécissement mitral                              

14. Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire

15. Myocardiopathies                              

16. Insuffisance ventriculaire gauche                      

17. Oedème pulmonaire aigu (avec IVG)                      

18. Insuffisance ventriculaire droite

19. Transplantation cardiaque      

20. Palpitations                           

21. Fibrillation auriculaire            

22. Troubles de l’automatisme et de la conduction intra-cardiaque

23. ECG                                     

24. Souffle cardiaque chez l’enfant

INFARCTUS  DU  MYOCARDE

       2000 ++++

Etiologie :

 Athérosclérose  coronaire  ++++  (90%) = FDR CV  + idem angor (cf.)

φ patho :

occlusion coronaire suite à la “fissuration ou rupture d’une plaque athéromateuse“ 
avec  “thrombose in situ“ dans la majorité des cas

T


3. enzymes ♡ :  Troponine  +++   ↗ > 0,5 μg/l   ⊕ 6e H :    Troponine Ic +++,  myoglobine (3e h),  CPK - Mb
    RT : Ⓝormale ++ ou OAP    + bilan bio complet  (avec hémostase, pré-transfusionnel , pré-coronaro.)    


 Echo-Doppler ♡  ++   (ETT) en Ⓤ à l’arrivée  :





g  Coronarographie   d’emblée  associée à une revascularisation (cf. ttt)  ➭ bilan précis des lésions coronaires

dg clinique

     0           + 1 H           + 6 H         + 24 H

ST

Q

T⊖

V1 à V3 = antéro-septal  (IVA)                        [antéro-septal + inf = septal profond]

V3 - V4 = apical                                              antérieur étendu ++

V5 - V6 et  D1 - aVL = latéral

D2 -D3 - aVF  = inférieur               recherche d’extension latérale / post. / VD

V7 à V9 = postérieur   (ou basal  miroir = grande onde R en V1 - V2

V3R - V4R  = infarctus du VD

D II         D III         aVF

1. douleur typique (cf. angor) +  prolongée  >>  30’ +  trinitro-résistante +  au repos , spontanée, violente, angoissante

2. ECG :  sus-décalage du ST  = onde de Pardee  (convexe en haut, englobant T) , systématisée (≥ 2 dérivations contiguës)
                  
      avec  images en miroir  

       puis  onde Q   de nécrose ≥ 1 carreau  [6e - 12e H]

VL


D I

VR

1     2
3    4
5   6
9   8   7
4R   
  3R

}

1- cinétique segmentaire = akinésie “territoire

2- contractilité globale VG = FEVG +++  (IC)

3 - complications mécaniques (rupture septale…)

4 - anévrisme VG, thrombus intra-VG

5 - épanchement péricardique, valves

dg ≠ : Dissection aortique , Péricardite aiguë, Angor instable,  EP,   Ⓤ chir abdo,  causes digestives (QS) …

Pronostic vital, dépendant de l’étendue de la nécrose et de la survenue de TDR,  

                                    du terrain & de la valeur fonctionnelle  du myocarde restant

Illustration © M.Guedj


①  Aspirine (= AAP) 500 mg  IVD  ✚  antalgiques morphiniques SC  ✚  
                                   Ⓗ°   USIC  , O2,  scopé , perfusé (VVP), déchoqué,  repos au lit strict : 

②  “REVASCULARISATION CORONAIRE”  Ⓤ   (désocclusion artère responsable) ➝ TRANSFERT  Ⓤ :
    g Angioplastie “directe” avec stent de 1ère  intention (sur coronaro.)  si salle de KT < 45 min 
         + Clopidogrel / Plavix® en dose de charge    ±  Réopro® = anti Gp IIb-IIIa
    g Thrombolyse IV (sinon) < 3 à 6 h +++   ➭  “Sd de reperfusion” dans les 2 H = bon Pc
        (rt-PA)       ⚠ nombreuses Cİ +++                          
③ associé :









                               7. Surveillance : glycémie +++  (➝ insuline pour contrôle strict < 6,5 mmol/L),  K+ (∅ hypoK+ )

{

douleur

ST

RIVA (TV lente)

1. Aspirine 100 à 250 mg/ j  (AAP)  +  Plavix® 1 cp/j  si stent  ±  Réopro® 1 inj  si ATL
2. Anticoagulation efficace (HBPM) ≥ 48 H
3. β bloquant  (ex: Aténolol 100 mg/ j)               ➝  hors IC / choc  +++
4. Statines  (ex: simvastatine®  1 cp/ j )
5. IEC en particulier si IVG                         ➝  sauf hypoTA
6. Nitrés  (si IDM ant) : Trinitrine 1-4 mg/h x 48 h   ➝  ∅ si IDM du VD (ou inf) , hypoTA < 100
ttt de l’IDM non compliqué :  Ⓤ thérapeutique +++     -    Transfert par SAMU

ou


①  Echo-Doppler ♡ = ETT   +++   en Ⓤ à l’arrivée, puis répété  ➡ contractilité 

②  Holter - ECG   + potentiels tardifs ventriculaires à J10             ➡ rech TDR V. 

③ Scintigraphie au Thallium de repos   ➡ recherche viabilité résiduelle dans le territoire de l’IDM 
       Epreuve d’effort couplée à Scinti “d’effort” +++ (> 7e  j ) / ou Echo DOBU   ➡ rech ischémie d’effort  
                                                                                                           à distance (dans les 6 mois)
④  Coronarographie      ➡ geste de revascularisation
⑤ Bilan des FDR CV et de la maladie athéromateuse +++ (glycémie, lipides, Echo-Doppler TSA… )

cinétique segmentaire

globale VG = FEVG

complications mécaniques

{

Puis bilan de la fonction cardiaque / des complications de l’ IDM à distance :

Ordonnance de sortie :
1. Aspirine 75 à 160 mg / j  à vie      (±  Plavix® si stent 1 cp/j   ≥ 1 an  ++)
2. β bloquant :  Bisoprolol  5  à 10 mg/ j        à vie 
3. Statine   ex:  Simvastatine 20 mg pour LDL <  1g/L   1 cp/ j       à vie  
4. IEC  en particulier si dysfonction VG   (ex : Ranipril…)          
5. Natispray®  (trinitrine) : 2 bouffées sublinguales si douleur (à renouveler, assis)  ↬ SAMU si échec
6. Contrôle FDR CV  =  RHD +++ :  ↕ TABAC +++ , régime , sport régulier 
 ✚  PEC 100 %  -  ↕ W  - “Réadaptation cardiaque post IDM” - Surveillance rapprochée

« BASIC N. »

« BASIC N. »

TRONC COMMUN

de l’ A. CORONAIRE GAUCHE

A. CORONAIRE DROITE

A. CIRCONFLEXE

A. marginale G

A. diagonale

A. marginale D

IVA

IVP

Illustration © M.Guedj

INSUFFISANCE  AORTIQUE

Etio :

IA  ⇒  reflux diastolique de sang de l’aorte vers le VG 

Clin:

⦁ Longtemps bien toléré
⦁ Symptomatologie  si mauvaise tolérance  :
  

” Souffle diastolique de régurgitation ++, le long du bord G du sternum et foyer aortique, 
    + souffle systolique éjectionnel associé                    irradiant ↓ pointe, decrescendo, doux, aspiratif
” ↗ différentielle de PA (↘ PAD < 50) - Eréthisme vasculaire (‘signe de Musset’)
g  Echo-doppler ♡  fondamental  +++  
         ➝ signes étio (dystrophie, végétation, calcification)
         ➝ Sévérité IA :  fermeture prématurée de la valve mitrale +++  (IA aiguë)
                                  ⦰ à l’origine > 6 mm  et profondeur du jet régurgitant dans le VG 
                    flux rétrograde dans aorte descendante important en diastole +++ , v > 20 cm/s
         ➝ Retentissement VG : FE < 50% (tardif)  , DTD > 70 mm , DTS > 50 mm   (⇔ dilatation ++)
g  Coronarographie souvent associée , ETO si endocardite/ dystrophie aortique/ dissection aortique
   + bilan complet d’opérabilité : Echo-doppler TSA, rech. foyer inf. ORL-sto ++, EFR , Cs anesthésie
⊙ SF / signes IVG, OAP   
⊙ Roulement de Flint (RM fonctionnel), Pistol-shot, B3 (= galop proto-diastolique)
⊙ ↗ différentielle de PA:  ↘ PAD < 50 mmHg +++ 
⊙ Eréthisme vasculaire            -      BNP ↗
⊙ signes de gravité à l’ écho-doppler (cf. ↑): dilatation VG, vitesse flux rétrograde +++
g Remplacement valvulaire chirurgical (sous CEC) 
             si : - symptomatique 
                     -  retentissement VG (FE<50%, DTS>50 mm) sans attendre les spt (dégâts majeurs)
                 -  ou IA aiguë
g Prévention de l’endocardite  &  surveillance  sinon 
g Surveillance clinique et échographique annuelle

Evolution :

⦁ dystrophique  +++ (atteinte isolée ou maladie annulo-ectasiante intégrée à un Marfan ++ )
 ⦁ endocardite ++  (IA aiguës ++, souvent sévères / mutilantes)  
 ⦁ RAA ↘  (IA chronique)
  +  dissection aortique , trauma (IA aiguë), aortites (Takayashu), congénitales chroniques (bicuspidie)

ttt:

Pré-op :

bien toléré  ( dilatation VG )
HVG  ( car volume d’éjections systolique + important)
   ⇓
puis IVG   ( ⇒  OAP)   [ IVG d’emblée si IA aiguë ]

Angor d’effort  (± OAP)

Dyspnée d’effort

{

⊙ Sévérité de la fuite si :

progressive,  bien tolérée  si IA chronique


bruyante   ( OAP ± choc ) si IA aiguë   [ endocardite, dissection ]

complications : IVG ++ / dysfonction VG, endocardite, rupture / dissection aortique, TDR

Maladie de Marfan

j 2003

souffle diastolique de régurgitation

dilatation VG

eréthisme vasculaire  +  ↗ différentielle PA

Sergueï Rachmaninov

avait de très longs doigts, évocateurs d'un syndrome de Marfan (sa main pouvait couvrir un intervalle de 1/13e, du do au la de l’octave suivante!) . Certaines mauvaises langues prétendent que sans ceux-ci, il n'aurait pu composer (et jouer!) des séries d’accords aussi difficiles.

Illustration © M.Guedj

Illustration © M.Guedj

j 2003

g  ECG +++  :




       Holter si FA paroxystique
g  Echo- Doppler cardiaque  ETT + ETO   +++  : taille OG, thrombus dans l’OG,  FEVG… 
g  RT
g  Bilan thyroïdien (  TSH us +++  ) , bio : K+ ,  Ca2+  , iono -  enzymes ♡ (Tn Ic)

FIBRILLATION  AURICULAIRE

Etio :

➊  cardiopathie organique chronique  = toute cause de dilatation OG  (= facteur favorisant) :
      ⦁  Valvulopathies mitrales +++   (RM, IM)
      ⦁  CDP ischémiques   (IDM aigu, CPC) , myocardiopathies , CDP hypertensives, péricardites
➋  ⦁  Hyperthyroïdie ++  (⚠ ∅ Cordarone !! )
      ⦁ idiopathique (alcool ++, maladie rythmique de l’oreillette, dégénérescence/ vieillissement) ,   hypoK+        
➌  Facteur déclenchant ++ = Fièvre (âgé) , PNP aiguë , EP …

3 formes cliniques:

FA persistante

FA permanente

FA paroxystique

=

- ∅ onde P   = « Absence d’activité auriculaire organisée »  +++   
- ondes f   :  trémulations irrégulières de la ligne de base     400 à 600 /min
- QRS irréguliers , fins , rapides =  « Tachycardie irrégulière à QRS fins »  ++

Complications :

” décompensation de CDP ++ : ICG /  OAP  +++ , choc  (+ angor fonctionnel )     ➡   CEE Ⓤ
    
” thrombus auriculaire :   embolies artérielles systémiques  +++    ↪  AVC ⊗ , OACR…
le choc électrique externe (CEE) :    [ 200 à 350 J ]

    Anticoagulation efficace   +++

K

{

+++

             3 précautions avant réduction :
” en l’absence de thrombus OG à l’écho (ETO)
” après correction hypoK+  
” à distance d’un ttt digitalique  (48 H)
 
” sous AG
” après anticoagulation efficace +++
” à distance d’une chirurgie mitrale

j 2001

 ⚠   Cİ :    - thrombus OG
                   - FA ancienne à grosse OG ( = non-indication) car risque de récidive
                 - BAV non appareillé
                 - âge avancé
accès de palpitations  
±  syncopes  
±  embolies, décompensation CDP

manifestations possibles :

F A

=

    Anticoagulation efficace immédiate  +++

FA récente < 48 H

FA permanente > 48 H   (12 H pour certains)

ou durée inconnue


1.  Anticoagulation efficace  : 
      Héparine efficace (HNF)   ++  (HBPM : ∅ AMM)
2.  RÉDUCTION D’EMBLÉE  (= cardioversion) 
       en l’absence de thrombus
    ⦁ chimique =  AMIODARONE  PO 

                            ↪

      ✚ ralentissement : digoxine ou β⊖ IV  si rapide

    ⦁ électrique =  CEE  si échec
        ➡  ou d’emblée en Ⓤ si mauvaise tolérance 
          (OAP, choc)  +++

     hors Cİ = thyroïde ++

ETO

thrombus

ou pré-thrombus

  thrombus

AVK  x  4 à 6 sem

1.  Anticoagulation efficace  : 
      Héparine efficace (HNF)                          
                        ✚
2.  RÉDUCTION  à 4 semaines 

        ⦁ chimique =  AMIODARONE     et/ou ⦁ électrique =  CEE  
                    + 
               AVK  x  1 à 3 mois

Si accès unique ou

peu fréquent sur sain

Si FA paroxystique multirécidivante

Echec de la réduction

3. ttt préventif des rechutes :

        - Drodenarone ++

        - Anti-arythmique Ic sur coeur sain

        - Amiodarone au long cours

ttt

(brève anticoagulation orale)

= AVK x 4 sem

OK

3. RALENTIR la fréquence ventriculaire

        - Inhibiteur Ca2+  

        - β⊖

        - digitaliques +++  (digoxine)  si IC

}

+++

Cİ si OAP

4. ttt anticoagulant ou antiagrégeant :

5. Prévention du facteur déclenchant (PNP, fièvre, hypoK+)  : vaccination antigrippale

6.  ttt étio ++++   : ⦁ chirurgie de valvulopathie (RM, IM)
                                            ⦁ hyperthyroïdie  ➭  1. Ralentir : β⊖  -  2. ATS ↬ euthyroïdie + ttt symptomatique  -  3. ttt chirurgical

Discuter ablation par radio-fréquence,  surtout chez  le sujet jeune +++

Critères de CHADS 2-vasc :

AVT ou AIT (ATCD )     :  2 points

Age ≥ 75                     :  2 points

   ou     65 - 74             :  1 point

HTA                            :  1 point

Diabète                       :  1 point

Maladie vasculaire       :  1 point

IC , IVG                      :  1 point

sexe ♀                       :  1 point

si échec de la réduction ou récidives

CHADS = 0      Pas de traitement anti-thrombotique ni AAP  (faible risque embolique)

 CHADS ≥ 2   ➭   AVK au long cours ++ (2<INR<3,5) (haut risque embolique)

CHADS = 1    ➭   ttt anticoagulant (AVK) préféré à l’aspirine                        

ETT ± ETO

Guidelines European Society of Cardiology

     99, 2001, 2007