MIKAEL GUEDJ

UROLOGIE

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CHAPITRE SEPT
HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE7._Hepato-gastro-enterologie.html
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CHAPITRE NEUF
NEPHROLOGIE9._Nephrologie.html
CHAPITRE HUIT

UROLOGIE
 

CHAPITRES

    1. Infections urinaires        

    2. Cystite                         

    3. Pyélonéphrite               

    4. Urétrites                      

    5. Orchi-épididymite         

    6. Prostatite                            

    7. Adénome de la prostate       

    8. Cancer de la prostate          

    9. Rétention aiguë d’urine        

    10. Hématurie                        

    11. Lithiase urinaire                

    12. Cancer du rein                 

    13. Tumeurs de vessie             

    14. Cancer du testicule           

    15. Torsion du testicule           

    16. Troubles de l’érection       

Prévention IST +++

1.  Dépistage autres IST  :  séro VIH (accord + contrôle à 3 mois) , VHB, TPHA-VDRL

2.  Rapports sexuels protégés : PRESERVATIF   M ↬  guérison

3.  Education  du patient sur les MST : risques encourus, moyens de prévention

4.  Dépistage  &  ttt systématique des partenaires  (symptomatiques ou non)

5.  Vaccin hépatite B   à proposer ++

“Quant à moi, jamais je ne m’approcherais de cette piscine, même si on me payait - c’est un bouillon de culture pour la polio et la méningite cérébro-spinale, sans parler des maladies de la peau, du cuir chevelu et du trou de balle - le bruit court même qu’un gosse de Weequahic qui s’était aventuré un jour dans le bain de pieds entre le vestiaire et la piscine était véritablement sorti à l’autre bout sans ongles à ses orteils. Pourtant, c’est là qu’on trouve les filles qui baisent. Vous ne vous en doutiez pas?”


                         Philip Roth - Portnoy et son complexe, 1969

LITHIASE  URINAIRE

Facteurs favorisants :

⦁ Histoire lithiasique ++  :  âge de début +++ 
      ”  ATCD perso  &  familiaux ++
      ”  habitudes alimentaires +++ : diurèse insuffisante +++ < 2L /j , eaux calciques , oxalate (cacao, thé)
      ”  facteurs environnementaux
⦁ Recherche causes d’hyperCa2+  (QS) , d’ hyperuricémie (goutte) , d’hyperoxalurie (Crohn)
                       et  stase urinaire :  HBP,  anomalie anatomique, infection à Proteus mirabilis ➝ production uréase: pp↴ Ⓟ
⦁ médicaments : Indinavir (CRIXIVAN®), ADIAZINE®

Clin:

” Douleur lombaire unilatérale, violente, intense, ∅ position antalgique, irradiations antérieures vers FI et OGE 
” agitation ++ et anxiété  « frénétique » 
” signes urinaires (PK, impériosités…) et digestifs (nausées, vomissements, iléus réflexe)

    Crise de COLIQUE NEPHRETIQUE    [ distension des cavités pyélo-calicielles ]

g  ASP : recherche calcul radio-opaque (90%)

                                                                                                                   


g Echo. rénale & vésicale : dilatation des CPC

” CN fébrile  = PN obstructive
” CN oligo-anurique
” CN hyperalgique 
(✚  Terrain : ♀ enceinte, IRC, VIH… )
➊ Ⓤ = ttt de la douleur +++ :  AINS : PROFÉNID 100 mg IVL  en 20 min (x 3/j) 
                              ↪  puis relais PO : Diclofénac 50 x 3/j  pour 7j
      A JEÛN  ✚  restriction hydrique ✚ Antalgiques (I à III = morphiniques ++) 
     ✚ Antispasmodiques (α-bloquant: Tamsulosine® 4 mg/j) : relâche uretère & favorise la migration
      puis : BU ± ECBU , NFS - CRP,  hémostase,  iono, créat, β HCG ! 
      Surveillance (douleur, T°, diurèse, tamisage des urines) , Consultation MT J3-J7 
   + Reconsulter en Ⓤ si 1 des 3 signes de complication ++

fréquent   -  ♂  30 - 60 ans 

                  causes de CN :    

3 CN compliquées

intraluminale : lithiase +++ 80% , caillot, nécrose papillaire

pariétale : sténose = sd de jonction ++, tumeur

compression extrinsèque : organe de voisinage

{

➡
l
➊   DÉRIVATION  URINAIRE = Drainage urinaire en Ⓤ  +++   de la voie excrétrice en amont :
       
          par                                                                                                                    après  ECBU  et  hémostase  ++

➋  ATB probabiliste après prélèvements si CN fébrile = PN obstructive +++    -    ttt choc septique
➡

g  TDM abdo-pelvien sans injection ++++ (> 90% Se et Sp)

        dilatation, localisation et densité (calcique ou urique) du calcul

sonde urétérale : double J ++ ou simple

Nephrostomie percutanée (hors AVK / tb. hémostase)

     Jamais d’AINS

si

CN fébrile

ou anurique

+++

si non disponible en Ⓤ :

 g Bonne diurèse (“cure de diurèse” ) ++++ : Boire beaucoup (2-3 L /j) pour uriner 2 L /j ++
 g  Régime alimentaire  : “enquête alimentaire”
       ⦁ oxalo-Ca2+ : ↘ Ca2+  < 1g/j , sel < 5 g/j , protéines , sucres et oxalates (cacao ++, thé)
       ⦁ acide urique : ↘ purines   
 g Alcalinisation des urines (VICHY CELESTINS®) ↬ allopurinol (ZYLORIC®) si insuffisant
 g Eviter les médicaments lithogènes…

Prévention IIR : RÈGLES  HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES  +++     (sinon 70% de récidive à 10 ans !)

Tamisage des urines  ➝ pour récupération  et analyse de la nature du calcul [spectrophotométrie IR ] : 
        +++                  oxalate de Ca (whewellite/ oxalate, weddelite/ Ca2+ ) , Ⓟ-Ca2+ (brushite..)  , acide urique
     
    si ⊕ :  Bilan Ⓟ-Ca2+  (recherche hyperparathyroïdie ++)  ➡  PTH 1,84  ++  +  uricémie  , créat, iono urinaire
                + ATCD familiaux +++ à rechercher à l’interrogatoire

Suivi par ASP + écho / an

Terrains à risque


Chez la enceinte :

     CN = risque de MAP, RPM  -  échographie seulement - 

     AINS -  Sonde double J  -  ttt du calcul après l’accouchement (risque foetal)


Chez l’insuffisant rénal :

      prévenir ou ttt toute hyper K+ menaçante  -  ∅ AINS

➌  ttt du calcul  à distance  de l’Ⓤ  le plus souvent :
      g  Lithotritie Extra-Corporelle (LEC)   (ondes de choc) +++    
               ➭ CI si grossesse, période infectieuse (ECBU⊕), tb. hémostase /AVK, obstacle en aval  -
                   Complication: CN post-op (20%)
      g  Urétéroscopie  rigide ou souple pour les calculs de l’uretère ou des CPC 
      g  Nephro-lithotomie percutanée (NLPC)    pour calculs multiples des CPC ou > 3 cm
à adapter à la nature du calcul ++

TROUBLES  DE  L’ÉRECTION

 
    = incapacité d’obtenir ou de maintenir une érection rigide permettant une pénétration ou un rapport
        sexuel satisfaisant        -    fréquent (⅓ > 60 ans)
    ➭ interrogatoire :  questions directes ++
           dg ≠ : éjaculation précoce, rétrograde / anéjaculation , anorgasmie , courbure de verge.

   ⦁ Etiologie :   TOUJOURS MULTIFACTORIELLES  ++++ 

        1. PSYCHOGÈNE :  toujours présent  -  « angoisse de performance » 
                                  ➡ Erections nocturnes ou matinales présentes ⊕ , érections réflexes 
                                  ➡ Réassurance  et  Ψ thérapie de soutien  toujours de bon ton
        2. ORGANIQUES :  
            ⦁ Neurologiques :   Diabète +++ (composante neuropathique), SEP, AVC…    ➭ avis neuro si SEP
            ⦁ Vasculaires :      Athérosclérose, microangiopathie diabétique, HTA…   ➭ avis ♡ , bilan CV
            ⦁ Toxiques :       Tabac, alcool, drogues
                 Médicamenteuses ++ :     anti-HTA : β⊖ +++ ,  atropiniques,  Ψtropes,  hormonothérapie du K prostate
                 séquelles chirurgicales  :    Prostatectomie ++ , chirurgie du rectum… 
            ⦁ endoc /métabolique :     Diabète (vasculaire + neuro) ,  hypogonadisme, hyper PRL 
            ⦁ locales :         maladie de Lapeyronie  
            ⦁ âge +++   (sénescence)
       ⦁  ∅ examen complémentaire dans les cas simples  (psychogènes évidents) 
            sinon :     Testostéronémie (matin)  ±  PRL  (si basse)  -  Glycémie à jeun
             désuets :   doppler pulsé,   pléthysmographie / rigidométrie… IIC… indications très restreintes
  ⦁  ➊ Réassurance  et  Soutien Ψ  +++ -  Consultation en sexologie  -  TCC
           ↕ des toxiques (tabac ++) / médicaments / facteurs favorisants (équilibre du diabète, HbA1c)
     ➋ Inhibiteurs de la phospho-diestérase de type 5  ➭ nécessite une stimulation (“facilitateur”)  




     
     ➌ Injections intra-caverneuses (IIC)  si échec du ttt oral 
                Prostaglandines :  PGE 1 (EDEX® et Caverject®)  + éducation
          ou  Vacuum (érecteur à dépression)  ,  Implants péniens (prothèse d’érection semi-rigide ou hydraulique)
   ①  INSUFFISANCE  ERECTILE  =  “DYSFONCTION ERECTILE”  (anciennement “impuissance”)
        d
    (bas débit)               sinon : risque d’impuissance séquellaire définitive
                                          (= résistante au ttt) par fibrose des corps caverneux 
⊙ dg clinique : 
     érection prolongée > 1 H  sans stimulus érotique  , douloureuse +++  
 ⦁ iatrogène +++ : Injection intra-caverneuse de papavérine +++    
 ⦁ drépanocytose (crise vaso-occlusive) , hémopathie maligne (leucémie) … 
 ➡ Ⓤ chirurgicale < 6 H : anesthésie locale  ➭  Ponction-lavage des corps caverneux 
                                                                       et injection d’α stimulant (éphédrine ou ethylephrine)        
                      ∅ examen complémentaire dans l’urgence  (ne pas retarder la ponction) ,   
                        mais toujours rechercher une hémopathie par NFS  + bilan d’hémostase


    ➭ retentissement sur les relations sexuelles +++ à préciser  avec  photo en érection de la verge


      Etio :  Maladie de Lapeyronie ++  = fibrose de l’albuginée    

                     congénital

   ② COURBURE  DE   VERGE +++
  ③ PRIAPISME :   Ⓤ thérapeutique chirurgicale < 6 H  !!
l

Claudia Cardinale et Marcello Mastroiani dans ‘Le bel Antonio’ , où le thème de l’impuissance (pardon, de la dysfonction érectile) prend des allures d’exclusion sociale dans la Sicile machiste des années soixante

en Ⓤ

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