CHIRURGIE REFRACTIVE

DIAPOSITIVES D’EXPLICATIONS AUX PATIENTS

“ - Do you expect me to talk?
- No, Mr Bond. I expect you to let me
cure your uncorrected mild myopia.”

La chirurgie réfractive désigne le moyen de traitement des anomalies de la vision (myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie) basée sur la sculpture du profil cornéen par un faisceau laser afin de modifier ses propriétés optiques. Ce terme regroupe les techniques LASIK, laser de surface -ou PKR pour photo-kératectomie réfractive- et ses dérivés (LASEK et épi-LASIK). Le but de la chirurgie réfractive est de s’affranchir au maximum du port de lunettes ou de lentilles.

MIKAEL GUEDJ

Un oeil emmétrope (ou dépourvu de défauts optiques) focalise les rayons lumineux issus d’un objet situé au loin dans le plan de la rétine : l’image formée sur la rétine est nette.

REFRACTIVE SURGERY

L’oeil myope est un oeil trop long (ou trop puissant) : il focalise les rayons lumineux issus d’un objet éloigné en avant du plan de la rétine. L’image formée sur la rétine n’est plus un point mais une tache, responsable d’une vision floue de loin.

L’oeil myope peut également être considéré comme un oeil dont la cornée est trop cambrée. En effet, plus la cornée est bombée, plus elle est puissante, et plus le pouvoir convergent de l’oeil sera important. Aussi, pour réduire cet excès de puissance optique, il est possible de modifier la cambrure cornéenne au laser afin de la rendre plus plate (ou “moins bombée”), comme l’illustrent les schémas “avant / après” ci-dessous. Tel est le principe de la chirurgie réfractive de l’oeil myope.

La cornée de profil est schématisée en blanc sur cette série de dessins. Les traits bleu ciel représentent le trajet de focalisation des rayons lumineux.

La sculpture du profil cornéen par un faisceau laser (Excimer) permet de retirer une épaisseur de tissu cornéen proportionnelle au degré de myopie à corriger. C’est le profil d’ablation (ou zone de photo-ablation), représenté en rouge sur le dessin.

Le profil cornéen “post-laser” est plus plat, donc moins puissant, ce qui permet de reculer la focalisation des rayons lumineux dans le plan de la rétine, comme le montrent ces derniers schémas.

⦁ LE CHOIX DE LA TECHNIQUE OPERATOIRE :

Le choix de la technique se fait dans la majorité des cas entre le Lasik (‘Laser in situ keratomileusis’) et le laser de surface (ou ‘PKR’ pour ‘Photokératectomie réfractive’). Ce choix dépend du degré d’amétropie, de l’aspect topographique de la cornée (voir plus loin le bilan pré-opératoire), du mode de vie du patient, de ses préférences...le tout pondéré par l’avis du chirurgien -qui a toujours le dernier mot!-

⦁ LE LASIK :

Le Lasik (‘Laser in situ keratomileusis’) désigne une technique de sculpture de la cornée dans son épaisseur, après la découpe d’un capot cornéen plus superficiel.

Le premier temps du Lasik est la découpe du capot cornéen :

ce capot superficiel (de 100 à 120 microns d’épaisseur) comprend l’épithélium (50 μ les plus superficiels) et la partie la plus antérieure du stroma (tissu collagène résistant) de la cornée. La découpe est effectuée par un premier laser appelé laser femto-seconde, après la mise en place d’un anneau de succion et d’un cône d’aplanation sur l’oeil, permettant de réaliser la découpe sur une cornée plane.

Le capot est ensuite soulevé pour permettre à un second laser, le laser excimer, de pratiquer le traitement photoablatif et retirer la quantité souhaitée de stroma cornéen. Cette photoablation est donc ici effectuée en profondeur, sous le capot, dans l’épaisseur de la cornée.

Le capot est enfin repositionné une fois le traitement terminé, après lavage de l’interface.

⦁ LE LASER DE SURFACE :

Le laser de surface ou PKR (pour ’photo-kératectomie réfractive’) est une technique de photoablation du stroma de la cornée en surface, après pelage de l’épithélium, sans découpe de capot cornéen.

L’épithélium superficiel de la cornée est d’abord pelé manuellement après instillation de gouttes d’anesthésique local.

La photoablation au laser excimer est ensuite effectuée à la surface du stroma cornéen - contrairement au Lasik où elle est effectuée en profondeur -

⦁ RÉSUMÉ :

Le choix de la technique entre lasik et laser de surface peut être résumée sur la série de dessins suivante :

DECOUPE DU CAPOT

PELAGE DE L’EPITHELIUM

PHOTOABLATION

AU LASER EXCIMER

REPOSITIONNEMENT DU CAPOT

Des lentilles de protection sont placées en fin d’intervention, et laissées en place 24 heures pour le Lasik - pour éviter une mobilisation du capot - et 5 jours pour le laser de surface - afin de limiter les douleurs post-opératoires et d’accélérer la cicatrisation -.

⦁ AVANTAGES ET INCONVENIENTS :

Le lasik présente le double avantage d’être indolore dans ses suites opératoires immédiates (au plus quelques picotements), et de permettre une récupération visuelle rapide (vision nette dès le lendemain de l’intervention habituellement, après un flou transitoire post-opératoire).

A l’inverse, le laser de surface est marqué par une cicatrisation plus longue (liée au temps de reformation de l’épithélium cornéen) qui a pour conséquences des douleurs dans les 24 premières heures post-opératoires (limitées toutefois par la prise d’antalgiques et l’obscurité environnante), et la récupération d’une acuité visuelle parfaite plus longue que pour le Lasik (7 à 15 jours).

En revanche, le laser de surface est une technique moins invasive (absence de découpe de capot cornéen) que le Lasik, ce qui la rend préférable à ce dernier - voire la seule indiquée - en cas d’irrégularité topographique, d’asymétrie de cambrure ou de finesse cornéenne trop importante.

Enfin, le déplacement d’un capot de Lasik est toujours possible en cas de traumatisme sur un oeil opéré, même des années après la chirurgie, ce qui rend la pratique d’un laser de surface préférable chez les patients pratiquant un sport violent (boxe, rugby...).

⦁ EFFETS SECONDAIRES :

Quelle que soit la technique utilisée, les principaux effets secondaires à connaître avant d’envisager une intervention sont au nombre de deux :

1. La sécheresse oculaire
2. Les halos lumineux

1.Très variable selon le ressenti individuel des patients, et selon la pré-existence de symptômes d’oeil sec antérieurs à la chirurgie - pouvant amener à préférer le laser de surface au Lasik - , la sécheresse oculaire est un effet secondaire quasi-constant dans les premiers temps post-opératoires, qui peut parfois durer plusieurs semaines voire plusieurs mois. L’instillation régulière d’agents mouillants (larmes artificielles) est généralement suffisante pour compenser la gêne liée à cette sécheresse et améliorer l’état de la surface oculaire.

2.Liés à la réfraction différente des rayons lumineux périphériques de celle des rayons centraux - responsable d’aberration sphérique positive - , les “halos lumineux” sont proportionnels au degré de correction myopique à traiter. En effet, plus le niveau de myopie est important, plus le phénomène de halos sera marqué après le traitement laser. Ces halos (impression de léger dédoublement d’image autour des sources lumineuses à l’obscurité, lorsque la pupille est dilatée) n’empêchent toutefois pas la conduite automobile nocturne.

AVANT

APRÈS

⦁ LASIK DE L’HYPERMETROPE :

Les hypermétropes modérés, et notamment hypermétropes presbytes après 40 ans, sont de bons candidats au Lasik dont la correction permet, en optimisant la vision de loin, d’améliorer en partie la vision de près (lecture de gros caractères...).

Cependant, il n’est pas conseillé d’opérer des patients au delà de +4 à +5 dioptries d’hypermétropie, car la gêne liée aux halos lumineux et à la réduction de la sensibilité aux contrastes deviendrait trop importante, ajoutée au risque fréquent de sous-correction par régression de l’effet du laser chez les forts hypermétropes.

La découpe du capot superficiel ne diffère pas du Lasik du myope expliqué plus haut, et est réalisée au Laser femto-seconde.

En revanche, la photo-ablation au laser excimer n’est plus effectuée au centre comme chez le myope, mais en moyenne périphérie cornéenne (zones représentées en rouge sur les dessins ci-dessous), permettant ainsi de “bomber” la partie centrale de la cornée en creusant sa périphérie.